Estrategias para el manejo de la depresión en la edad mediana, 2 Parte

Mantenga un Ojo a Largo Plazo

 Dos estudios prospectivos han examinado con elegancia las trayectorias de los síntomas depresivos a lo largo de la transición de la menopausia y más allá: el Study of Women Across the Nation (SWAN)7 y Australian Longitudinal Study on Women’s Health. 8 Los investigadores del SWAN examinaron el curso de la depresión durante 13 años de seguimiento y confirmaron la progresión en algunas mujeres hacia una condición más persistente o recurrente, incluso para nuevos casos de depresión.

Los problemas del sueño y los acontecimientos angustiosos de la vida estaban relacionados con una depresión más persistente / recurrente. En el estudio Australiano, se identificaron patrones distintos para los síntomas depresivos durante un seguimiento de 15 años: aquellos con síntomas depresivos altos o crecientes estables con el tiempo (alrededor del 10%) probablemente presentaban un continuo de factores de riesgo (diagnóstico previo o tratamiento de la depresión, problemas socioeconómicos desafiantes) y/o factores de riesgo relacionados con el contexto (perimenopausia prolongada o menopausia inducida quirúrgicamente).

Los síntomas depresivos o TDM en mujeres de mediana edad podrían ser el resultado de la exposición combinada a factores de riesgo tanto a largo como a corto plazo (relacionados con el contexto). Esta información  podría ayudar a involucrar a los pacientes y colegas en las discusiones sobre los factores de riesgo y la prevención de la depresión antes y durante los años de mediana edad.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento basadas en la evidencia para la depresión en los años de mediana edad?

• Los antidepresivos siguen siendo el tratamiento de primera línea para la depresión durante los años de mediana edad, en particular para aquellos con episodios previos y aquellos que reportan síntomas severos, deterioro funcional significativo y/o que expresan ideación suicida.

Para los episodios recurrentes, una respuesta previa a un agente o clase de antidepresivo específico debe guiar a los médicos sobre qué probar primero. Para los nuevos casos o para los pacientes sin tratamiento previo, los datos existentes apoyan el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), incluyendo fluoxetina, sertralina, venlafaxina, citalopram, escitalopram, duloxetina y desvenlafaxina.

• Al elegir un antidepresivo para la depresión de mediana edad, mirar más allá de la eficacia. Los informes publicados no apoyan la superioridad de ningún agente antidepresivo o clase particular para la depresión de la mediana edad. Sin embargo, hay puntos importantes a considerar cuando se elige un antidepresivo para esta población. Primero, busque los datos disponibles sobre eficacia y tolerabilidad.

A pesar de algunas limitaciones metodológicas, se han publicado informes sobre paroxetina, citalopram. escitalopram, venlafaxine, duloxetine, y desvenlafaxine que podrían discutir de manera informada con sus pacientes. En segundo lugar, una mayor tolerabilidad y la reducción de los efectos adversos (funcionamiento sexual, cambios de peso) podrían ser activos fuertes y facilitar la adherencia al tratamiento a agentes como el escitalopram o la desvenlafaxina.

En tercer lugar, considere beneficios adicionales debido a la mejora de los síntomas relacionados con la menopausia, como sofocos, dolor (citalopram, escitalopram, duloxetina, venlafaxina, paroxetina, desvenlafaxina) y sueño (paroxetina, escitalopram, mirtazapina). Por último, evalúe el riesgo de interacciones medicamentosas para cada una de sus opciones, especialmente a la luz de los múltiples medicamentos que a menudo se recetan a las mujeres de mediana edad.

¿Qué pasa con las terapias basadas en estrógenos?

El estrógeno puede ser considerado un potenciador del estado de ánimo, que actúa a través de diferentes vías para regular la síntesis, el metabolismo y la actividad general de los neurotransmisores (dopamina y norepinefrina) que son cruciales para la regulación del estado de ánimo.9

Los ensayos aleatorios han documentado la eficacia antidepresiva del 17á estradiol transdérmico durante la perimenopausia. Para depresión inicial orecurrente, con o sin síntomas vasomotores concomitantes.10 Un ensayo aleatorio de mujeres en posmenopausia temprana halló que el estrógeno conjugado oral (pero no el estradiol transdérmico) era útil para mejorar los síntomas del estado de ánimo en las mujeres no deprimidas.11

Sin embargo, las intervenciones hormonales parecen ineficaces para el manejo de la depresión clínica en mujeres posmenopáusicas. En conjunto, estos hallazgos sugieren que la transición de la menopausia podría no solo ser una ventana crítica de riesgo para la depresión (similar a las ventanas de vulnerabilidad para eventos cardiovasculares y cognitivos) sino también una ventana de oportunidad para aprovechar las terapias basadas en estrógeno para sus efectos antidepresivos.

¿Existe una secuencia o algoritmo de tratamiento preferido?

Dada la escasez de datos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo, las terapias basadas en estrógenos no se recomiendan como opciones principales para la depresión en mujeres de mediana edad. Otras opciones, incluyendo los antidepresivos y las terapias de comportamiento cognitivo, siguen siendo los tratamientos de primera línea en cualquier momento de la vida.

No obstante, los clínicos deben considerar la adaptación de estrategias de tratamiento para tratar múltiples dominios de síntomas. Un argumento se puede hacer para un breve ensayo (2 a 4 semanas) de la gestión de hormonas basadas en estrógenos para las mujeres perimenopáusicas que experimentan síntomas depresivos significativos o depresión clínica y concurrentes, molestos síntomas vasomotores. Si es útil y bien tolerada, tal terapia puede minimizar la necesidad de potencialmente la respuesta primaria a los antidepresivos o técnicas basadas en el comportamiento.

Cuando la terapia con estrógenos se utiliza en mujeres perimenopáusicas, se debe combinar con una dosis de progestina que sea suficiente para suprimir la ovulación (por ejemplo, anticonceptivos orales a dosis bajas de estrógeno-progestina, si no hay contraindicaciones o formulaciones con dosis más bajas de estrógeno: etinilestradiol 5 mg / acetato de noretindrona 1 mg o estradiol 1 mg / 0,5 mg de acetato de noretindrona.

Referencias

1. Rubinow DR, Schmidt PJ. Gonadal steroids, brain, and behavior: role of context. Dialogues Clin Neurosci 2002;4:123-137.

2. Soares CN. Mood disorders in midlife women: understanding the critical window and its clinical implications. Menopause 2014;21:198-206.

3. Bromberger JT, Schott L, Kravitz HM, Joffe H. Risk factors for major depression during midlife among a community sample of women with and without prior major depression: are they the same or different? Psychol Med 2015;45:1653-1664.

4. Freeman EW, Sammel MD, Lin H, Nelson DB. Associations of hormones and menopausal status with depressed mood in women with no history of depression. Arch Gen Psychiatry 2006;63:375-382.

5. Freeman EW, Sammel MD, Liu L, Gracia CR, Nelson DB, Hollander L. Hormones and menopausal status as predictors of depression in women in transition to menopause. Arch Gen Psychiatry 2004;61:62-70.

6. Cohen LS, Soares CN, Vitonis AF, Otto MW, Harlow BL. Risk for new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard study of moods and cycles. Arch Gen Psychiatry 2006;63:385-390.

7. Bromberger JT, Kravitz HM, Youk A, Schott LL, Joffe H. Patterns of depressive disorders across 13 years and their determinants among midlife women: SWAN mental health study. J Affect Disord 2016;206:31-40.

8. Hickey M, Schoenaker DA, Joffe H, Mishra GD. Depressive symptoms across the menopause transition: findings from a large population-based cohort study [published online ahead of print August 22, 2016]. Menopause.

9. Rubinow DR, Johnson SL, Schmidt PJ, Girdler S, Gaynes B. Efficacy of estradiol in perimenopausal depression: so much promise and so few answers. Depress Anxiety 2015;32:539-549.

10. Soares CN, Almeida OP, Joffe H, Cohen LS. Efficacy of estradiol for the treatment of depressive disorders in perimenopausal women: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial. Arch Gen Psychiatry 2001;58: 529-534.

11. Gleason CE, Dowling NM, Wharton W, et al. Effects of hormone therapy on cognition and mood in recently postmenopausal women: findings from the randomized, controlled KEEPS-Cognitive and Affective Study. PLoS Med 2015;12:e1001833.

Declaraciones de intereses

Dr. Soares no reporta relaciones financieras relevantes.

Esta no es una posición oficial de NAMS. Es responsabilidad del autor.

Los médicos deben individualizar y estar pendientes de nuevos datos publicados. The Publisher at: journalpermissions@lww.com

* Tomado de NAM PRACTICE PEARLS con permiso.
** Queen’s University School of Medicine, Kingston, Ontario, Canadá.