Síndrome de ovario androgénico: Resistencia a la insulina y Metformina

GUSTAVO GÓMEZ TABARES*, YULY NATALIA GUZMÁN YARA**

Introducción 

El síndrome de ovario poliquístico —SOP— fue inicialmente descrito por Irving F. Stein y Michel L. Leventhal en 1935. Se considera uno de los desórdenes endocrinológicos más frecuentes en las mujeres y es un conjunto de signos y síntomas en los que se requiere una definición precisa debido a las implicaciones clínicas que posee este síndrome1,2. En 1983, Kenneth Ryan encuentra una relación entre la hiperinsulinemia y el hiperandrogenismo, asociado con un aumento de la resistencia a la insulina.

El SOP es un desorden de exceso de andrógenos en la mujer y el diagnóstico se debe establecer con la evidencia clínica y/o bioquímica de hiperandrogenismo.

El hecho de que todos los pacientes con poliquistosis ovárica no tiene el SOP y que ovarios no poliquísticos se puedan incluir en el SOP ha generado controversia hasta en el nombre: se ha llamado síndrome de Stein Leventhal (1935), síndrome de ovario poliquístico, síndrome de ovario poliquístico androgénico, enfermedad ovárica poliquística, anovulación crónica hiperandrogénica y síndrome de ovario androgénico.

Definición 

El síndrome se caracteriza por la existencia de anovulación crónica asociada a hiperandrogenismo, que se pone de manifiesto por el exceso de andrógenos ováricos suprarrenales circulantes y por la presencia de signos de hirsutismo y acné3; también puede presentarse clínicamente como subfertilidad2.

Los criterios diagnósticos propuestos por el NIH —Instituto Nacional de Salud— fueron la presencia de hiperandrogenismo y la anovulación crónica, con exclusión de otras causas específicas que podrían presentar estos mismos componentes; por ejemplo, hiperprolactinemia, enfermedad tiroidea, tumores productores de andrógenos e hiperplasia/disfunción adrenal1.

Según la definición dada por ESHRE/ASMR (Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología/Sociedad Americana de Medicina Reproductiva) en el consenso en Rotterdam en 20031, el SOP se diagnostica cuando al menos dos de los tres siguientes hallazgos están presentes:

  1. Oligo o anovulación.
  2. Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo.
  3. Ovarios poliquísticos en la ecografía o la inspección directa (los criterios de ultrasonido para definir ovarios poliquísticos son la presencia de 12 o más quistes ováricos subcapsulares con un diámetro de menos de 10 mm o un aumento en el volumen de ovario de más de 10 ml3).

La Sociedad de Exceso de Andrógenos indicó en el 20062, que el síndrome debe ser considerado un desorden de la biosíntesis, es decir, en la utilización y/o el metabolismo de los andrógenos, donde estos están aumentados; así mismo, los tres criterios definidos son los enumerados a continuación:

  1. Los signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.
  2. Disfunción ovárica (la oligoanovulación y/o la morfología de ovario poliquístico).
  3. La exclusión de otras causas de hiperandrogenismo.

Debido a que no sería necesaria la presencia de visualización ecográfica de quistes ováricos y adicionalmente la importancia fisiopatológica del hiperandrogenismo, desde 1984 propusimos el uso del término síndrome de ovario androgénico (SOA) en lugar de síndrome de ovario poliquístico, y es el que usaremos en este artículo4.

La prevalencia de este síndrome es de 5-10% de las mujeres. Esta patología afecta la vida de la mujer tempranamente, desde el inicio de su pubertad5, y en relación con su apariencia física. El metabolismo de carbohidratos tiene un importante impacto en la subfertilidad. El SOA es una patología de etiología multifactorial, que requiere un enfoque diagnóstico acucioso, para lograr un manejo farmacológico integral, no solo con anovulatorios, que es lo usado generalmente, sino con otros fármacos útiles de acuerdo al trastorno del perfil hormonal en la paciente. Por esto se realizará una revisión de la fisiopatología, el manejo del síndrome y específicamente de las indicaciones de la Metformina en el síndrome de ovario androgénico, por su acción de disminución del hiperandrogenismo y mejora de la resistencia a la insulina.

Fisiopatología 

El SOA se hace evidente clínicamente durante la adolescencia. Existen evidencias de que el inicio de la enfermedad ocurriría durante la vida fetal y la niñez. Se nombran algunos factores o asociaciones para el desarrollo del síndrome durante la adolescencia, como por ejemplo: bajo peso al nacer, ganancia rápida de peso durante los primeros años de vida, pubarquia prematura asociada a adrenarquia, adiposidad central y signos de resistencia insulínica en la niñez5.

En el síndrome de ovario androgénico se evidencian tres tipos de alteraciones relacionadas entre sí: una disfunción neuroendocrina (hipersecreción de LH), un trastorno metabólico (resistencia insulínica e hiperinsulinemia) y una disfunción de la esteroidogénesis y de la foliculogénesis ovárica.

Alteración neuroendocrina 

En 1970, Yen y cols. describieron un fenómeno fisiopatológico básico en el SOA al encontrar niveles elevados de LH, asociados con cambios en la frecuencia y amplitud de sus pulsos, lo que denominaron secreción inapropiada de gonadotropinas.

El síndrome se caracteriza por un aumento de la secreción de hormona luteinizante (LH) y una secreción de hormona foliculoestimulante (FSH) dentro de parámetros normales o disminuida. En pacientes con SOA se ha visto un aumento de los pulsos de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), lo que se refleja en un aumento en la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH2.

Hasta el momento no se habrían identificado alteraciones en neurotransmisores causantes de estos cambios en secreciones de hormonas hipotalámicas e hipofisiarias y según revisiones se trataría de una alteración tipo disfunción hipotalámica secundaria a los niveles anormales (elevados) de andrógenos, un estro persistente e hiperinsulinemia. El aumento tónico de estrógenos sensibiliza los receptores de LH hipofisiarios a la GnRH y ejerce un mecanismo de retroalimentación negativa en la FSH. Este último efecto es el causante de que el crecimiento folicular se detenga en diferentes etapas del desarrollo y sea la causa de la micropoliquistosis. Esta es la razón por la cual vemos que la micropoliquistosis puede desaparecer en estos pacientes cuando restablecen los mecanismos de ovulación.


* Ginecologo endocrinologo. Profesor titular y distinguido, Universidad del Valle.
** Residente Obstetricia y Ginecología. Tercer año. Universidad Surcolombiana de Neiva USCO. Rotante por la Clinica de Endocrinologia Ginecologica, departamento OB-GIN. Universidad del Valle.

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