Menopausia: Ventajas y desventajas en los criterios diagnósticos redefinidos para osteoporosis

Intervention thresholds and the diagnosis of osteoporosis. 

KANIS JA, MCCLOSKEY EV, HARVEY NC, JOHANSSON H, LESLIE WD. J Bone Miner Res. 2015; 30(10): 1747-1753. 

Resumen 

Un reciente documento de posición de la National Bone Health Alliance (NBHA) ha recomendado que los criterios diagnósticos para la osteoporosis sean redefinidos para reflejar más estrechamente los umbrales de tratamiento de la National Osteoporosis Foundation (NOF).

El criterio diagnóstico actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la osteoporosis se basa en la medición de la densidad mineral ósea (DMO). La osteoporosis se describe como una densidad mineral ósea en el cuello femoral de 2,5 desviaciones estándar (DE) o más por debajo de la media de adultos jóvenes de sexo femenino (T-score = 2,5-SD).

El NBHA propone ampliar la definición de la osteoporosis que añade criterios adicionales para incluir pacientes con fracturas por fragilidad y de «alto riesgo de fractura». Usando el razonamiento clínico, global y económico, Kanis y sus colegas proporcionan argumentos a favor y en contra de esta definición de la osteoporosis.

En última instancia, Kanis y colegas encuentran «engorrosa» la redefinición de los criterios diagnósticos y puede disuadir a la gestión de la osteoporosis en la práctica clínica habitual.

Sugieren un saldo eventual de los criterios de diagnóstico para la osteoporosis entre la sensibilidad y la justificación clínica, como se ha hecho recientemente para la enfermedad cardiovascular. Ellos argumentan que los criterios diagnósticos todavía deben basarse en la DMO y cuestionan la necesidad de criterio diagnóstico7 cuando en ese campo y en otros campos se mueve hacia la determinación basada en el riesgo y la intervención.

Comentario 

Existe confusión entre la definición y los criterios de diagnóstico para los trastornos multifactoriales clínicos tales como la osteoporosis, la hipertensión y la hiperlipidemia.

Cada uno de estos trastornos tiene varios mecanismos patogénicos, y cada uno se vuelve clínicamente evidente solo cuando se producen complicaciones como la fractura, el accidente cerebrovascular o el ataque al corazón.

Al principio de mi carrera, el diagnóstico de osteoporosis se daba cuando un paciente, por lo general una mujer posmenopáusica mayor, se presentaba con fractura de la columna vertebral, la cadera o el hombro. La osteoporosis se define como un trastorno de la masa ósea baja; específicamente , «una condición médica en la que los huesos se vuelven quebradizos y frágiles con pérdida de tejido, típicamente como resultado de los cambios hormonales, o deficiencia de calcio o vitamina D.»1

La osteoporosis fue una de las osteopenias (el significado original de la palabra), pero a diferencia de la osteomalacia y otras formas de la osteopenia, la calidad del hueso en la osteoporosis parecía normal por microscopía de luz.

Sin embargo, con base en estudios histomorfométricos realizados por Parfitt y otros, hemos llegado a apreciar que la disrupción de la microarquitectura, además de una baja masa ósea, es un componente importante de osteoporosis.2.

Las hermosas imágenes electrónicas microscópicas de barrido de hueso trabecular de David Dempster3 y fuera de la porosidad cortical por el Dr. Zabeze4 aumentan este entendimiento.

A medida que el complejo de la patogénesis de la fragilidad del esqueleto se desarrolló y nuestra visión de los múltiples factores determinantes de la resistencia ósea ha mejorado, la definición de osteoporosis evolucionó, dando lugar a la inclusión de «deterioro de la microarquitectura» como un requisito componente5.

Aunque esta es una descripción exacta de la enfermedad, la influencia de la estructura es difícil de incorporar en un criterio diagnóstico, ya que, hasta hace poco, no pudo ser evaluada en pacientes individuales, y aún hoy en día, solo podemos hacer eso con las técnicas de investigación costosas.

La confusión entre la definición y el diagnóstico de la osteoporosis se amplifica por dos razones históricas. En primer lugar, el término osteoporosis fue originalmente (como todavía es) el que se utilizaba como el diagnóstico en pacientes que se presentaron con una fractura por fragilidad de la cadera o la columna vertebral. Sin embargo, en 1994, sobre la base de consideraciones clínicas epidemiológicas, pero no clínicas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas como un valor de densidad mineral ósea (DMO) T-score de -2,5 o menos6. Según esto, la osteoporosis se redefinió; ya no es un evento clínico, sino como un importante (pero no el único) factor de riesgo de fractura.

A diferencia de la relación entre la presión arterial alta (factor de riesgo) y el accidente cerebrovascular (un evento clínico), la misma palabra se utiliza para definir tanto el factor de riesgo como la consecuencia clínica. A continuación, nos quedamos con la situación confusa de hacer el diagnóstico de la osteoporosis tanto en los criterios clínicos (pacientes que se presentan con fractura de la columna vertebral o de la cadera), independientemente de la puntuación T, como en aquellos que cumplen con los criterios diagnósticos de la DMO8.

En segundo lugar, el término masa ósea baja (o por desgracia, la osteopenia) fue definido por la OMS como un valor T-score entre -1 y -2,5, la superposición del rango normal de la densidad mineral ósea en adultos jóvenes sanos, que es de -2 hasta +2. Por lo tanto, la verdadera definición de la masa ósea es un valor T-score inferior a -2.

El artículo de Kanis y sus colegas viene en respuesta a un documento de la National Bone Health Alliance (NBHA), una organización estadounidense, que ha propuesto ampliar la definición de la osteoporosis para incluir a pacientes con ciertas fracturas y pacientes con alto riesgo de fractura7. Esta sugerencia se basó en la renuencia de las compañías de seguros estadounidenses para cubrir medicamentos para la osteoporosis en pacientes que están en alto riesgo de fractura, pero que no cumplen los criterios diagnósticos de la OMS en cuanto a la DMO. Uniendo los criterios de diagnóstico y tratamiento quizás podrían resolver este problema exclusivamente estadounidense.

Kanis revisa la historia y la justificación de los criterios de diagnóstico para la osteoporosis sobre la base de la densidad mineral ósea y claramente hace la distinción entre la forma en que definimos y diagnosticamos la condición y cómo decidimos quién debe recibir tratamiento para la osteoporosis. La disparidad entre los criterios necesarios de diagnóstico y tratamiento se comparte con otros trastornos clínicos.

Pautas terapéuticas actualizadas para el uso de la terapia con estatinas para reducir el riesgo cardiovascular se han alejado de los valores específicos de lipoproteínas de baja densidad como un umbral de tratamiento hacia la identificación y el tratamiento de pacientes con alto riesgo, al igual que hemos hecho en el campo de la osteoporosis8. No es sorprendente que las nuevas directrices engendraran un enérgico debate9,10.

Kanis también hace que el punto importante de la definición operativa de la OMS de la osteoporosis haya sido bien recibido y funcione muy bien en el resto del mundo, en el que no existen las relaciones difíciles entre los pagadores y los pacientes o los médicos que se encuentran en nuestro país.

El documento de Kanis es una referencia importante para esbozar las relaciones entre las definiciones, los criterios de diagnóstico y los umbrales de tratamiento. Debe ser leído (y releído) por todos los que toman decisiones sobre cuándo tratar la osteoporosis, la hipertensión o la hiperlipidemia y sobre todo para aquellos que toman parte en la difícil tarea de desarrollar criterios diagnósticos y pautas de tratamiento para problemas médicos complejos con múltiples determinantes distintos e independientes.

Si tuviéramos un nuevo comienzo en el campo de la osteoporosis, haríamos un trabajo mucho mejor siendo específicos y precisos en nuestra terminología. Definiríamos baja masa ósea correctamente como un T-score inferior a -2, haciendo hincapié en la importancia de este factor de riesgo de fractura, al igual que los niveles elevados de presión arterial alta y de lípidos se utilizan en otros campos.

La utilidad de la combinación de una baja masa ósea con otros factores de riesgo como la edad avanzada y antecedentes de fractura antes de realizar las evaluaciones de riesgo de fractura en pacientes individuales sería reconocida, como lo hemos hecho con la herramienta FRAX. Queremos definir claramente nuestro objetivo terapéutico para prevenir las fracturas, o como lo hacemos en Portland, para que sea aún más claro a los pacientes, para evitar «ataques de hueso».

Estaría bien volver el término osteoporosis a su significado como una condición patológica específica y no utilizarlo para definir un factor de riesgo de fractura o un paciente con una fractura o convertirlo en un término más general, de forma análoga a la enfermedad cerebrovascular.

En términos más prácticos, el problema que el NBHA trató de abordar podría resolverse más fácilmente por un simple cambio en el etiquetado de las medicaciones para osteoporosis por la FDA. Con la aprobación de fármacos «para el tratamiento de pacientes con alto riesgo de fractura» en lugar de para el tratamiento de la osteoporosis, se evaporaría componente principal de las dificultades de reembolso9.

Existen precedentes en el campo de los lípidos en donde se indican las estatinas para “reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular. . . en pacientes con enfermedad coronaria o sin enfermedad coronaria, pero con múltiples factores de riesgo»11. Tal propuesta fue hecha en un taller reciente de la FDA sobre la terapia de la osteoporosis. Debemos abogar por una estrategia de este tipo, en lugar de confundirnos a nosotros mismos con una nueva definición de la osteoporosis.

Referencias

1. Oxford Advanced Learner’s Dictionary. Osteoporosis. www.oxforddictionaries.com/us/definition/american_ english/osteoporosis. 2015. Accessed November 17, 2015.
2. Parfitt AM, Mathews CH, Villanueva AR, Kleerekoper M, Frame B, Rao DS. Relationships between surface, volume, and thickness of iliac trabecular bone in aging and in osteoporosis. Implications for the microanatomic and cellular mechanisms of bone loss. J Clin Invest. 1983; 72(4): 1396-1409.
3. Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects. J Bone Miner Res. 1986; 1(1): 15-21.
4. Zebaze R, Ghasem-Zadeh A, Mbala A, Seeman E. A new method of segmentation of compact-appearing, transitional and trabecular compartments and quantification of cortical porosity from high resolution peripheral quantitative computed tomographic images. Bone. 2013; 54(1): 8-20.
5. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993; 94(6): 646-650.
6. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843: 1-129.
7. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al. The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int. 2014; 25(5): 1439-1443.
8. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(25 pt B): 2889-2934.
9. Martin SS, Blumenthal RS. Concepts and controversies: the 2013 American College of Cardiology/American Heart Association risk assessment and cholesterol treatment guidelines. Ann Intern Med. 2014; 160(5): 356-358.
10. Guallar E, Laine C. Controversy over clinical guidelines: listen to the evidence, not the noise. Ann Intern Med. 2014; 160(5): 361-362.
11. Lipitor [package insert]. Dublin, Ireland: Pfizer; 2009.

Michael R. McClung, MD, FACP
Director, Oregon Osteoporosis Center
Portland, Oregon