Por qué deben cambiarse las recomendaciones en la indicación en los insertos de los estrógenos vaginales de bajas dosis 

Este comentario resume las actividades de varios médicos e investigadores para fomentar modificaciones al etiquetado de bajas dosis de estrógeno vaginal.

Motivados por la preocupación de la práctica de los médicos de consultar la advertencia en las etiquetas de la caja del medicamento y porque los prospectos de estos productos exageran riesgos potenciales y por lo tanto afectan negativamente a la atención al paciente, líderes en el campo están encabezando un esfuerzo por alentar la consideración de un etiquetado alternativo, como veremos a continuación.

Los miembros del Grupo de Trabajo sobre Salud de la Mujer y Bienestar en la Menopausia tienen afiliaciones con varias sociedades médicas, incluyendo la Sociedad Norteamericana de Menopausia, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad de Endocrinología, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer y otras organizaciones profesionales.

Apreciamos la oportunidad de compartir nuestras preocupaciones, la revisión de la literatura, y la propuesta de etiquetado alternativo con miembros de la Food and Drug Administration Division de los EE. UU. (FDA), División de hueso, Reproductor, y productos urológicos a través de una teleconferencia anterior este año. A continuación animamos al examen de nuestra razón de ser y la propuesta tanto de la FDA como de las compañías farmacéuticas que poseen estos productos.

Visión general de la propuesta de cambio en la etiqueta 

La atrofia vulvovaginal (AVV; también conocida como el síndrome genitourinario de la menopausia) es una condición común y progresiva que afecta negativamente a la salud y calidad de vida de muchas mujeres posmenopáusicas.

La alerta en la caja, lo que refleja el etiquetado de clase de estrógeno, menopáusica1 en cuanto a la AVV sintomática es un problema creciente debido a la confluencia de varios factores, incluyendo la creciente población de mujeres de más edad posmenopáusica y el uso cada vez menor de la terapia hormonal sistémica en la menopausia debido al informe inicial de las mujeres del estudio Health Initiative (WHI) 2,3.

Nuestra opinión es que un factor adicional de advertencia en la etiqueta del envase de dosis bajas de estrógenos vaginales aleja a los médicos de la prescripción del producto y a las mujeres de usarlo, incluso después de la compra, debido a contraindicaciones como cáncer endometrial, trastornos cardiovasculares, cáncer de mama, y probable demencia; (tales contraindicaciones se basan en extrapolaciones de los datos de los ensayos clínicos de la terapia hormonal sistémica, como el WHI, que involucró a niveles sustancialmente más altos de exposición.

Creemos que el recuadro de advertencia no es basado en la evidencia y perjudica a las mujeres, al desalentar el uso de un tratamiento local y altamente eficaz para una condición común con riesgos médicos y efectos adversos sobre la calidad de vida. Nosotros sostenemos que el recuadro de advertencia para una dosis baja de productos de estrógenos vaginales es injustificado, pues se basa en varias líneas de razonamiento que se describen a continuación:

(a) las grandes diferencias en los niveles hormonales en sangre alcanzados por estrógenos vaginales en dosis bajas (por ejemplo, las tabletas Vagifem [estradiol 10 ug], Estring [libera estradiol 7,5 ug/d], o dosis bajas comparables de formulaciones de crema de estrógeno vaginal) versus la terapia convencional de estrógeno sistémico;

(b) la ausencia de pruebas de ensayos aleatorizados o pruebas de observación constante vinculando las bajas dosis de estrógeno vaginal con el cáncer, enfermedades cardiovasculares, demencia, o cualquiera de las otras condiciones destacadas en el recuadro de advertencia; y

(c) la ausencia de evidencia de que cambios en pequeña magnitud en los niveles de la hormona en la sangre logrados con estos productos aumenten los riesgos de estas condiciones. Como resultado de la alerta en la caja, un gran número de mujeres de edad avanzada con AVV sintomático y síntomas genitourinarios están siendo no tratadas y no reciben los beneficios sustanciales que estos medicamentos podrían proporcionar.

Creemos que las mujeres estarían mejor servidas por una etiqueta modificada que refleje más estrechamente el perfil de seguridad de bajas dosis de estrógenos vaginales y en realidad mejorar la seguridad haciendo hincapié en la información clave que las mujeres y los médicos necesitan saber acerca de los productos.

Nuestra propuesta es incluir en la etiqueta del envase, en texto normal y con la fuente, que el estrógeno y el estrógeno-progestina suministrados sistémicamente, en dosis más altas, se han relacionado con las condiciones de salud observadas actualmente en el recuadro de advertencia, peroque la relevancia de una dosis baja de estrógeno en la vagina sigue siendo desconocida dado su aumento mínimo de los niveles de estrógeno en el suero con dosis bajas de productos de estrógenos vaginales.

Nosotros recomendamos poner en negrita la frase «reporte cualquier sangrado vaginal o manchado de inmediato durante el uso de _____».

También recomendamos añadir en negrilla que mujeres con antecedentes de cáncer de la mama o útero (matriz), u otros cánceres sensibles a hormonas, se animen a consultar con su oncólogo antes del uso de este producto.

Creemos que estos cambios en la etiqueta serán mejores, paradójicamente, para la seguridad del paciente, ya que la información relevante y las precauciones se destacan y serían muy visibles, en lugar de ser oscurecidas por extrañas y alarmantes declaraciones en negrilla y en la caja que, además, carecen de relevancia, pues no se han demostrado en cuanto al producto.

Por lo tanto, el cambio de etiqueta propuesto serviría al propósito de informar a las mujeres de investigaciones previas y las cuestiones de seguridad de direccionamiento al tiempo que afirmaría que la relevancia de los resultados de investigaciones anteriores sobre los efectos sistémicos de las bajas dosis de estrógenos vaginales es aún desconocida.

La redacción específica surgida de nuestra propuesta que ofrece el cambio de etiqueta se provee al final de este comentario.

Prevalencia de AVV (síndrome genito urinario de la menopausia) y el impacto en la salud de la mujer y calidad de vida 

Los síntomas de AVV, como sequedad vaginal, falta de lubricación, dolor o manchado durante las relaciones sexuales, y ardor al orinar, afectan del 20% al 45% de las mujeres de mediana edad y de edad avanzada4,5. En contraste con los

síntomas vasomotores, que tienden a mejorar a través del tiempo independientemente del tratamiento, la AVV es generalmente progresiva y poco probable de resolver sin intervención. Los síntomas de AVV pueden tener un efecto significativamente adverso sobre la salud sexual de la mujer y la calidad de vida.

En una encuesta  online realizada en seis países, se estima que el 45% de las mujeres posmenopáusicas han reportado que han experimentado síntomas vaginales6.

La mayor encuesta de mujeres en EUA, REVIVE (Real Women’s Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes), incluyó 3.046 mujeres con síntomas de AVV7.

En este estudio, el 85% de las mujeres con pareja ha reportado la pérdida de intimidad, 59% indicó que los síntomas de AVV han restado disfrute del sexo, el 47% de las mujeres con pareja informó que la AVV interfería con su relación, y el 27% informó que la AVV tuvo un efecto negativo en su disfrute general de la vida.

Se encontraron resultados similares en el VIVA (Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes)6.

El envejecimiento y la disminución de los niveles de estrógeno son los principales contribuyentes a la AVV, la vaginitis atrófica y las infecciones urinarias recurrentes1,8.

DOI: 10.1097/gme.0000000000000316 * 2014 by The North American Menopause Society