Bochornos en Mujeres que no están Relacionados con la Menopausia ni el Déficit Estrogénico

Los bochornos son bastante comunes y siguensiendo una importante fuente de preocupaciones y sentimientos de vergüenza. Existenmuchísimas causas de bochornos distintas de la menopausia o el déficit estrogénico. Es importante descartar estas causas, particularmente en las mujeres que tienden a tener más síntomas atípicos y/o en las que no responden a los tratamientos normales para los bochornos menopáusicos,como se describió en otras secciones.

Pueden reconocerse dos categorías generales de bochornos. La más frecuente implica la activación del sistema autónomo –bochornos por alteración de la termorregulación– y se presenta tanto con bochornos (rubor debido a vasodilatación) como con diaforesis (un mecanismo de disipación del calor). La segunda categoría se manifiesta solamente con vasodilatación y rubor, y obedece a la acción de sustancias vasoactivasendógenas o exógenas. En la tabla 2 se mencionan las causas más frecuentes de bochornos autonómicos y por vasodilatación126.

Los bochornos autonómicos, que incluyen los bochornos menopáusicos típicos, pueden deberse a diversas situaciones comunes como ejercicio, fiebre, exposición al calor, incluyendo alimentos y bebidas, bochornos emocionales y trastornos neurológicos. Este último es un grupo amplio que exige una minuciosa investigación neurológica si el bochorno de tipo autonómico no puede explicarse. Deben buscarse tumores que comprimen el tercer ventrículo, lesiones de la médula espinal, ciertos tipos de epilepsia y cefalea, enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple.

Los bochornos mediados por vasodilatadores incluyen trastornos cutáneos, como la rosácea, y medicamentos (nitroglicerina, inhibidores de la 5 fosfodiesterasa como el sildenafil, bloqueadores de los canales de calcio como la nifedipina, ácido nicotínico, calcitonina, opiáceos, fármacos colinérgicos, medios de contraste, vancomicina, anfotericina B, algunos quimioterapéuticos y tamoxifeno). Ciertos alimentos también pueden producir bochornos por vasodilatación si contienen capsaicina (presente en los chiles rojos), nitrato de sodio o sulfitos. Una sustancia muy conocida que puede causar bochornos por vasodilatación es el glutamato monosódico, comúnmente encontrado en la comida china, aunque esta causa puede haberse sobrevalorado, como se ha investigado en estudios controlados con placebo127. El alcohol puede causar bochornos en individuos con déficit de aldehído deshidrogenasa, que es común entre las personas asiáticas128. El trastorno también puede presentarse cuando el alcohol se combina con disulfiram, sulfonilureas, metronidazol, ketoconazol, griseofulvina y otros fármacos.

Las causas principales de los bochornos por vasodilatación que no pueden descartarse solamente mediante los antecedentes y que justifican una investigación incluyen el síndrome carcinoide129 por exceso de serotonina, trastorno que puede diagnosticarse por las elevaciones del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en orina de 24 horas. La mastocitosis ocasiona la liberación de histamina y prostaglandinas, y los narcóticos y la aspirina pueden precipitar los síntomas. El feocromocitoma puede causar bochornos y se asocia a hipertensión, con frecuencia durante las crisis130. Puede descartarse mediante determinaciones urinarias de catecolaminasy metanefrina fraccionada. El carcinoma medular de tiroides, que causa liberación de calcitonina, puede provocar bochornos por vasodilatación, como ocurre a veces en el hipertiroidismo simple. Un tumor pancreático infrecuente que libera péptido intestinal vasoactivo (VIP) puede causar bochornos que se asocian a diarrea acuosa e hipocalemia. Otras causas infrecuentes de bochornos por vasodilatación son el carcinoma renal, el síndrome de vaciado gástrico rápido, la sarcoidosis y el carcinoma broncogénico.

El proceso diagnóstico consta de una cuidadosa anamnesis y exploración física para determinar si los bochornos son de tipo autonómico o mediados exclusivamente por vasodilatación. Cuando los bochornos autonómicos no se explican fácilmente por los antecedentes, debe considerarse la interconsulta con neurología. Probablemente debería obtenerse sangre de todas las pacientes para una biometría completa, análisis de función hepática y pruebas tiroideas. Los bochornos por vasodilatación que se asocian con frecuencia a síntomas gastrointestinales justifican la medición de 5-HIAA, histamina y prostaglandina D2 en orina de 24 horas y de triptasa sérica para descartar síndrome carcinoide y mastocitosis sistémica, y de catecolaminas urinarias y metanefrina fraccionada para descartar feocromocitoma, en especial si además hay hipertensión y taquicardia. Si no puede determinarse la causa, pueden descartarse las causas menos frecuentes mediante ecografía renal (carcinoma de células renales), VIP sérico (vipoma), calcitonina (carcinoma medular de tiroides) y exploración pulmonar mediante imágenes (carcinoma broncogénico).

Conclusiones

• Los síntomas vasomotores son prevalentes en todas las mujeres independientemente de su origen cultural y étnico.

• Los SVM moderados a severos tienen un efecto negativo en la calidad de vida.

• Las concentraciones bajas de estradiol se asocian a SMV, aunque no existe correlación entre las concentraciones de estradiol y la supresión de los bochornos.

• Es probable que ciertos neurotransmisores del sistema nervioso central participen en las modificaciones de la zona termoneutral en el centro termorregulador cerebral, de modo que pequeños cambios en la temperatura corporal interna resultan en cambios importantes en el sistema nervioso central y, en última instancia, en bochornos.

• La terapia de reemplazo hormonal ha demostrado una reducción significativa en la frecuencia e intensidad de los bochornos en comparación con el placebo, y es el tratamiento óptimo y estándar para los bochornos/SN. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y/o noradrenalina y la gabapentina han mostrado cierta eficacia comparados con el placebo, pero la reducción global de los bochornos no es tan fuerte como en el caso de la terapia hormonal.

• Los medicamentos no hormonales de venta sin receta no tienen eficacia significativa en comparación con el placebo. La valoración de la respuesta a los tratamientos en investigación se ve notablemente afectada por la evaluación subjetiva individual de la mejoría de los bochornos, al punto que pueden adjudicarse a un placebo mejorías de hasta el 50%. No obstante, el monitoreo objetivo de los bochornos realizado en los estudios clínicos indica una mejoría significativa con las hormonas, mientras que el efecto del placebo es mínimo.

• Los bochornos pueden asociarse a enfermedad cardiovascular y cáncer de mama pero no es pertinente hacer afirmaciones categóricas, ya que los estudios, aunque sí lo sugieren, aún no ofrecen confirmación.

Conflicto de intereses. Los colaboradores manifiestan no estar asociados ni tener relaciones económicas con ninguna compañía farmacéutica, aparte de los acuerdos de consultoría, honorarios por disertaciones en reuniones científicas y respaldo de la investigación. Se han actualizado los datos de todas las manifestaciones de intereses y se encuentran archivadas en la Secretaría de la IMS.

Fuente de financiación. Los costos de redacción de este artículo se han financiado por completo con fondos de la International Menopause Society.

Referencias

70. MacLennan AH. Evidence-based review of therapies at the menopause. Int J Evid Based Healthc 2009;7:112-123.
71. MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) 2004:CD002978.
72. Norman RJ, Flight IH, Rees MC. Oestrogen and progestogen hormone replacement therapy for peri-menopausal and postmenopausal women: weight and body fat distribution. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) 2000:CD001018.
73. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-1712.
74. Panay N, Ylikorkala O, Archer DF, Gut R, Lang E. Ultra-low dose estradiol and norethisterone acetate: effective menopausal symptom relief. Climacteric 2007;10:120-131.
75. Bachmann GA, Schaefors M, Uddin A, Utian WH. Lowest effective transdermal 17-estradiol dose for relief of hot flushes in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:770-779.
76. Utian WH, Shoupe D, Bachmann G, Pinkerton JV, Pickar JH. Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with the lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. Fertil Steril2001;75:1065-1079.
77. Olié V, Canonico M, Scarabin PY. Postmenopausal hormone therapy and venous thromboembolism. Thromb Res 2011;127(Suppl 3):S26-S29.
78. Hammar ML, van de Weijer P, Franke HR, Pornel B, von Mauw EM, Nijland EA. Tibolone and low-dose continuous combined hormone treatment: vaginal bleeding pattern, efficacy and tolerability. BJOG 2007;114:1522-1529.
79. MacLennan AH. HRT in difficult circumstances: are there any absolute contraindications? Climacteric 2011;14:409-416.
80. Paterson MEL. A randomized double-blind cross-over trial into the effect of norethisterone on climacteric symptoms and biochemical profiles. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:464-472.
81. Farish E, Barnes JF, O’Donoghue F, et al. The role of megestrol acetate as an alternative to conventional hormone replacement therapy. Climacteric 2000;3:125-134.
82. Loprinzi CL, Levitt R, Barton D, et al. Phase III comparison of depomedroxyprogesterone acetate to venlafaxine for managing hot flashes: North Central Cancer Treatment Group Trial N99C7. J Clin Oncol 2006;24:1409-1414.
83. Prior JC, Hitchcock CL. Progesterone for vasomotor symptoms: a l2-week randomized, masked placebo-controlled trial in healthy, normal-weight women 1-LO years since final menstrual flow. Presented at ENDO 2010, Abstract S19-2.
84. Albertazzi P. Non-estrogenic approaches for the treatment of climacteric symptoms. Climacteric 2007;10(Suppl 2):115-120.
85. Archer DF, Seidman L, Constantine GD, Pickar JH, Olivier S. A double-blind, randomly assigned, placebo-controlled study of desvenlafaxine efficacy and safety for the treatment of vasomotor symptoms associated with menopause. Am J Obstet Gynecol 2009;200:172 e1-e10.
86. Speroff L, Gass M, Constantine G, Olivier S. Efficacy and tolerability of desvenlafaxine succinate treatment for menopausal vasomotor symptoms: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:77-87.
87. Archer DF, Dupont CM, Constantine GD, Pickar JH, Olivier S. Desvenlafaxine for the treatment of vasomotor symptoms associated with menopause: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial of efficacy and safety. Am J Obstet Gynecol 2009;200:238 e1-e10.
88. Pawlyk AC, Cosmi S, Alfinito PD, Maswood N, Deecher DC. Effects of the 5-HT2A antagonist mirtazapine in rat models of thermoregulation. Brain Res 2006;1123:135-144.
89. Biglia N, Kubatzki F, Sgandurra P, et al. Mirtazapine for the treatment of hot flushes in breast cancer survivors: a prospective pilot trial. Breast J 2007;13:490-495.
90. Evans ML, Pritts E, Vittinghoff E, McClish K, Morgan KS, Jaffe RB. Management of postmenopausal hot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2005;105:161-166.
91. Suvanto-Luukkonen E, Koivunen R, Sundstrom H, et al. Citalopram and fluoxetine in the treatment of postmenopausal symptoms: a prospective, randomized, 9-month, placebocontrolled, double-blind study. Menopause 2005;12:18-26.
92. Loprinzi CL, Sloan J, Stearns V, Iyengar M, et al. Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: an individual patient pooled analysis. J Clin Oncol 2009;27:2831-2837.
93. Reddy SY, Warner H, Guttuso T, Jr, et al. Gabapentin, estrogen, and placebo for treating hot flushes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:41-48.
94. Albertazzi P, Bottazzi M, Purdie DW. Gabapentin for the management of hot flushes: a case series. Menopause 2003;10:214-217.
95. Aguirre W, Chedraui P, Mendoza J, Ruilova I. Gabapentin vs. low-dose transdermal estradiol for treating post-menopausal women with moderate to very severe hot flushes. Gynecol Endocrinol 2010;26:333-337.
96. Pandya KJ, Morrow GR, Roscoe JA, et al. Gabapentin for hot flashes in 420 women with breast cancer: a randomised doubleblind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:818-824.
97. Loprinzi CL, Sloan J, Stearns V, et al. Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: an individual patient pooled analysis. J Clin Oncol 2009;27:2831-2837.
98. MacLennan AH, Wilson DH, Taylor AW. The escalating cost and prevalence of alternative medicine. Prev Med 2002;35:166-173.
99. Geller SE, Shulman LP, van Breemen RB, et al. Safety and efficacy of black cohosh and red clover for the management of vasomotor symptoms: a randomized controlled trial. Menopause 2009;16:1156-1166.
100. Borrelli F, Ernst E. Alternative and complementary therapies for the menopause. Maturitas 2010;66:333-343.
101. Carmody JF, Crawford S, Salmoirago-Blotcher E, Leung K, Churchill L, Olendzki N. Mindfulness training for coping with hot flashes: results of a randomized trial. Menopause 2011;18:611-620.
102. Towey M, Bundy C, Cordingley L. Psychological and social interventions in the menopause. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18: 413-417.
103. Freedman RR. Hot flashes: behavioral treatments, mechanisms, and relation to sleep. Am J Med 2005;124-305.
104. What is biofeedback? Consensus definition from Association for Applied Psychophysiology and biofeedback, May 18, 2008. Retrieved 22 February, 2010. https://www.aapb.org 105. Freedman RR, Woodward S. Behavioral treatment of menopausal hot flushes: evaluation by ambulatory monitoring. Am J Obstet Gynecol 1992;167:436-439.
106. Freedman RR, Woodward S, Brown B, et al. Biochemical and thermoregulatory effects of behavioral treatment for menopausal hot flashes. Menopause 1995;2:211-218.
107. Lee MS, Shin BC, Ernst E. Acupuncture for treating menopausal hot flushes: a systematic review. Climacteric 2009;12:16-25.
108. Rada G, Capurro D, Pantoja T, et al. Nonhormonal interventions for hot flushes in women with a history of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD004923. DOI:10.1002/14651858. CD004923.pub2.
109. Deng G, Vickers AJ, Yeung KS, et al. Randomized, controlled trial of acupuncture for the treatment of hot flashes in breast cancer patients. J Clin Oncol 2007;25:5584-5590.
110. Borud EK, Alraek T, White A, et al. The acupuncture on hot flushes among menopausal women (ACUFLASH) study, a randomized controlled trial. Menopause 2009;16:484-493.
111. Freedman RR, Benton MD, Genik RJ, et al. Cortical activation during menopausal hot flashes. Fertil Steril 2006;85:674-678.
112. Lipov EG, Lipov S, Joshi JR, et al. Stellate ganglion block may relieve hot flashes byinterrupting the sympathetic nervous system. Med Hypotheses 2007;69:758-763.
113. Lipov EG, Jaydeep RJ, Sanders S, et al. Effects of stellate-ganglion block on hot flushes and night awakenings in survivors of breast cancer: a pilot study. Lancet Oncol 2008;9:523-532.
114. Lipov EG, Joshi JR, Xie H, et al. Updated findings on the effects of stellate-ganglion block on hot flushes and night awakenings. Reflection and Reaction. Lancet Oncol 2008;9:819-820.
115. van Boxem K, van Eerd M, Brinkhuize T, et al. Radiofrequency and pulsed radiofrequency treatment of chronic pain syndromes: the available evidence. Pain Pract 2008;8:385-393.
116. North American Menopause Society. Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms: position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004;11:11-33.
117. Nedrow A, Miller J, Walker M, Nygren P, Huffman LH, Nelson HD. Complementary and alternative therapies for the management of menopause-related symptoms: a systematic evidence review. Arch Intern Med 2006;166: 1453-1465.
118. Lee MS, Kim JI, Ha JY, Boddy K, Ernst E. Yoga for menopausal symptoms: a systematic review. Menopause 2009;16:602-608.
119. de Villiers TJ, Chines AA, Palacios S, et al. Safety and tolerability of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebocontrolled phase 3 trial. Osteoporos Int 2011;22:567-576.
120. Lobo RA, Pinkerton JV, Gass ML, et al. Evaluation of bazedoxifene/conjugated estrogens for the treatment of menopausal symptoms and effects on metabolic parameters and overall safety profile. Fertil Steril 2009;92:1025-1038.
121. Carpenter JS, Elam JL, Ridner SH, Carney PH, Cherry GJ, Cucullu HL. Sleep, fatigue, and depressive symptoms in breast cancer survivors and matched healthy women experiencing hot flashes. Oncol Nurs Forum 2004;31:591-598.
122. Carpenter J, Azzouz F, Monahan P, Storniolo A, Ridner S. Is sternal skin conductance monitoring valid measure of hot flash intensity or distress? Menopause 2005;12:512-519.
123. Maki PM, Rubin LH, Fornelli D, et al. Effects of botanicals and combined hormone therapy on cognition in postmenopausal women. Menopause 2009;16:1167-1177.
124. Carpenter JS, Storniolo AM, Johns S, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trials of venlafaxine for hot flashes after breast cancer. Oncologist 2007;12:124-135.
125. Freedman RR, Wasson S. Miniature hygrometric hot flash recorder. Fertil Steril 2007;88:494-496.
126. Wilkin JK. The red face: flushing disorders. Clin Dermatol 1993;11:211-223.
127. Geha RS, Beiser A, Ren C, et al. Review of alleged reaction to monosodium glutamate and outcome of a multicenter double-blind placebo-controlled study. J Nutr 2000;130: 1058-62S.
128. Oroszi G, Goldman D. Alcoholism: genes and mechanisms. Pharmacogenomics 2004;5: 1037-1048.
129. Ray D, Williams G. Pathophysiological causes and clinical significance of flushing. Br J Hosp Med 1993;50:594-598.
130. Izikson L, English JC 3rd, Zirwas MJ. The flushing patient: differential diagnosis, workup, and treatment. J Am Acad Dermatol 2006;55: 193-208.

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!