II. Generalidades: El Renacer de la TH y la Importancia en la Sintomatología Vasomotora en la Menopausia

2.1. Lineamientos

La TH no es más que una alternativa dentro de toda la estrategia global de manejo de la mujer posmenopáusica. Esta debe ser individualizada de acuerdo con las necesidades y expectativas de cada mujer.

• Entre más temprana sea la menopausia, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis; posiblemente también la demencia y trastornos afectivos.

• No se deben imponer limitaciones en cuanto al tiempo de uso de la TH.

• La dosis usada debe ser la dosis efectiva más baja.

• Se deben adicionar progestágenos a todas las mujeres con útero, y algunos de estos compuestos podrían tener beneficios adicionales, como por ejemplo la drospirenona sobre la TA.

• La adición del progestágeno debe individualizarse de acuerdo con las propiedades de cada uno en particular, v. gr. progesterona natural, drospirenona, didrogesterona, etc.

• Los estrógenos vaginales no requieren la adición de progestágenos.

• La suplencia con andrógenos se reserva tan solo para las mujeres que presentan deficiencia de esta hormona.

2.2. Definiciones

A. Estrógenos:

Hace referencia a las acciones de los estrógenos naturales (los producidos en el organismo) como estradiol (específicamente 17estradiol), estrona y estriol. Igualmente los estrógenos sintéticos como los estrógenos equinos conjugados y el etinilestradiol.

Progestágenos: hace referencia a la progesterona y a las progestinas.

Terapia hormonal: es el uso hormonal de reemplazo en la menopausia: con solo estrógenos o terapia combinada estrógenoprogestágeno.

Terapia local: reposición vaginal de estrógenos que se supone no alcanza niveles sistémicos importantes y, por lo tanto, no genera efectos clínicos por absorción sistémica.

Terapia estrogénica: terapia de reposición solo con estrógenos, que presentan acciones sistémicas: oral, transdérmica, percutánea, intramuscular, intranasal.

Terapia combinada: terapia sistémica que combina estrógenos con progestágenos: oral, transdérmica, percutánea.

B. Menopausia natural:

Etapa que inicia a partir de doce meses consecutivos de amenorrea sin causa patológica.

Menopausia inducida: cese definitivo de la menstruación posterior a ooforectomía bilateral (menopausia quirúrgica) o a pérdida de la función ovárica iatrogénica (quimioterapia-radiación pélvica).

Posmenopausia temprana: período que comprende los cinco primeros años después del cese de la menstruación, bien sea espontánea o inducida.

Menopausia prematura: pérdida de la función ovárica y la menstruación antes de los 40 años, bien sea espontánea o inducida.

Transición menopáusica/perimenopausia: período de tiempo pocos años antes del cese definitivo de manera espontánea de la menstruación caracterizado por trastornos menstruales/periodo inmediatamente después de la menopausia hasta alrededor de un año.

2.3. Tiempo Duración de la Terapia

No existen razones para limitar arbitrariamente el tiempo de duración de la terapia. Es razonable pensar que después de los 65 años de edad, las pacientes asintomáticas no deberían recibir TH.

El tiempo de uso de la terapia varía según la paciente, el tipo de menopausia, la edad de llegada a la menopausia y los objetivos a buscar con la terapia y el efecto individual de la TH en la paciente.

En mujeres con menopausia prematura idealmente se debería indicar la terapia hasta mínimo la edad promedio de aparición de la menopausia natural (hasta los 50 años). Evidencia 3. Recomendación C.

En mujeres sanas entre 50 y 59 años o aquellas con menos de diez años en posmenopausia los beneficios superan los riesgos si se utiliza la terapia por cinco o más años. Evidencia 3. Recomendación C.

2.4. Dosis de la Terapia Hormonal

Las dosis más bajas efectivas deben ser el principio en aplicar al uso de la terapia hormonal cuando se trate de mejorar los síntomas del hipoestrogenismo. Las dosis serán adaptadas según la necesidad de cada paciente.

Las dosis bajas han demostrado eficacia en la corrección de los síntomas vasomotores y en la mejoría de la calidad de vida. Evidencia 2. Recomendación A.

No existen datos con dosis bajas a largo plazo en la prevención de fracturas, riesgo cardiovascular y/o riesgo de cáncer.

Las dosis bajas de estrógenos son: 0.3 mg de estrógenos equinos conjugados (EEC), 0.5 mg de estradiol micronizado oral, 1 mg de 17estradiol oral, 25 ug de estradiol transdérmico y 150 ug de estradiol percutáneo. Las dosis bajas de progestágenos son: 1.5 mg de acetato de medroxiprogesterona (AMP), 0.5 mg de drospirenona, 10 mg de didrogesterona y 50 mg de progesterona natural micronizada.

Algunas mujeres requieren la adición de terapia estrogénica local vaginal para el alivio de los síntomas urogenitales aún recibiendo terapia hormonal sistémica.

2.5. Consentimiento Informado

Uno de los principios rectores de la Ética Médica es el de la autonomía del paciente, entendida como “la libertad que tiene una persona para gobernarse a sí misma, basada en su propio sistema de valores y principios”1, y “simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricción ni coerción por más bienhechoras que sean las intenciones del médico” 2.

Pero para que una persona ejerza con responsabilidad ese derecho, es preciso que se ejecute “con intencionalidad, con conocimiento y sin control externo” 3. Y la llave para lograrlo es una comunicación efectiva entre el médico y su paciente, desarrollada sin premura, en forma clara, adecuada y comprensible, basada en la valoración clínica y social, única forma de aplicar el concepto de la Individualización de la terapia.

Se entiende así que el consentimiento informado representa un proceso de comunicación y por lo tanto debe considerarse como parte esencial del acto médico, que como tal debe constar en la historia clínica del paciente dando así cumplimiento a lo establecido en nuestro país por la Ley de Ética Médica4.

2.6. Progestágenos y TH

La evidencia científica ha demostrado que el uso de estrógenos sin oposición conduce al incremento en el riesgo de cáncer de endometrio, aumento que se relaciona con dosis y tiempo de exposición.

Ello hace que hoy se considere que toda mujer que tiene útero presente y que va a recibir terapia de reemplazo hormonal lo haga con un esquema combinado con un progestágeno (nivel de evidencia 1, recomendación A).

Estudios tan grandes como el Women’s Health Initiative (WHI) han demostrado que con el uso de terapia combinada, incluso se puede esperar una pequeña reducción en el riesgo de cáncer de endometrio. Aunque pareciera más cómodo utilizar esquemas en los que el progestágeno se administre cada seis meses, no se cuenta con respaldo científico para recomendarlos. Hoy en día se evalúa la posibilidad de utilizar el progestágeno tan solo por vía local para evitar la hiperplasia endometrial.

Definitivamente en cuanto a los progestágenos no puede hablarse de un efecto de clase, ya que estos compuestos tienen efectos clínicos distintos, dependiendo de los receptores que ocupen y sobre los cuales pueden tener efectos parcialmente agonistas o antagonistas. Eso explica por qué se han demostrado diferencias en cuanto a efectos secundarios y riesgoscomo el de cáncer de mama.

Por ejemplo, el estudio EPIC-E3N ha sugerido que algunos progestágenos más parecidos a la progesterona, como la progesterona natural micronizada y la didrogesterona, no se asocian a incremento en el riesgo de cáncer de mama, mientras que otro tipo de esteroides sintéticos derivados de la nortestosterona sí. Incluso algunos progestágenos pueden tener efectos benéficos adicionales, como la drospirenona, reduciendo la tensión arterial.

2.7. Andrógenos y TH

Durante la posmenopausia los niveles de androstenediona se reducen en un 50% ante la disminución de los esteroides suprarrenales y de la testosterona. Además, hay disminución de la conversión periférica de androstendiona a testosterona.

Por otra parte, a medida que pasan los años, independiente de la menopausia, existe una disminución fisiológica de los niveles de otros andrógenos como la dehidroepiandrosterona (DHEA) y del DHEA sulfato con niveles reducidos a la mitad de las mujeres jóvenes1. Nivel de evidencia 2b.

De los varios efectos atribuidos a la disminución de los andrógenos se describen la disminución de la libido, disminución de la respuesta sexual, el no sentirse bien, falta de atención y concentración, fatiga y caída del cabello –que también pueden ser atribuidos a la deficiencia de estrógenos–2. Nivel de evidencia 3.

El uso de andrógenos en mujeres posmenopáusicas ha sido controversial, encontrándose que el uso de testosterona por diferentes vías – especialmente por el uso de parches transdérmicos en dosis fisiológicas– mejora el síndrome de hipoandrogenismo y el síndrome de deseo sexual hipoactivo con aumento de la libido, el deseo y las fantasías sexuales, la fuerza muscular, la calidad de vida y el sentirse bien, en comparación con el uso de estrógenos solos3. El uso de DHEA ha sido más controversial3. Nivel de evidencia 2C.

Diferentes estudios con el uso de andrógenos han demostrado que existe una buena respuesta en cuanto a densidad mineral ósea (DMO) en dosis promedio más elevadas que las fisiológicas. Se esperan los resultados de estudios a largo plazo4. Nivel de evidencia 2.

Con dosis suprafisiológicas se han descrito efectos secundarios como acné, hirsutismo y disminución de la lipoproteína de alta densidad (HDL). Nivel de evidencia 2b.

Su uso en gel está recientemente aprobado por la FDA. Recomendación C.

2.8. Tibolona

La tibolona es un tratamiento efectivo y bien tolerado, para el manejo de los síntomas vasomotores moderados a severos, tanto en dosis de 1.25 mg/día como en dosis 2.5 mg/día. Recomendación A.

El tratamiento con tibolona mejora la atrofia genital posmenopáusica.

La tibolona aumenta el índice de maduración vaginal en dosis de 1.25 mg/día, así como en dosis de 2.5 mg/día. Recomendación A.

En mujeres mayores de 60 años con osteoporosis, el tratamiento con tibolona en dosis de 1.25 mg/día reduce significativamente la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales. Recomendación A.

La tibolona en dosis de 2.5 mg/día aumenta significativamente el riesgo de recurrencia del cáncer de mama y el riesgo de metástasis a distancia, en pacientes posmenopáusicas con diagnóstico previo de cáncer de mama. Recomendación A.

El tratamiento con tibolona en mujeres posmenopáusicas, en dosis de 1.25 mg/día, así como en dosis de 2.5 mg/día, no induce hiperplasia del endometrio ni carcinoma endometrial. Recomendación A.

El tratamiento con tibolona en mujeres mayores de 60 años, en dosis de 1.25 mg/día, aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular. Recomendación A.

El tratamiento con tibolona en mujeres posmenopáusicas, en dosis de 2.5 mg/día, no aumenta la densidad mamográfica, valorada objetivamente por un método cuantitativo automatizado, a partir de mamografías digitales. Recomendación B.

El tratamiento con tibolona en mujeres mayores de 60 años, en dosis de 1.25 mg/día, reduce significativamente el riesgo de cáncer de mama primario (recomendación B); sin embargo, aunque estos datos son recopilados a partir del estudio LIFT (Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone), un estudio comparativo prospectivo aleatorizado placebo-controlado, el nivel del evidencia es B, dado que la prevención del cáncer de mama no fue el objetivo primario del estudio.

La terapia con tibolona, en dosis de 2.5 mg/día en pacientes posmenopáusicas con disminución de la libido, mejora significativamente la función sexual, específicamente el deseo sexual, la excitación, la satisfacción, y el bienestar psico-sexual asociado, comparado con la terapia transdérmica estrógeno-progestágeno. Recomendación B.

La tibolona en dosis de 1.25 mg/día, en mujeres mayores de 60 años, está asociada auna reducción en la incidencia de cáncer de colon. Recomendación B.

El tratamiento con tibolona en mujeres mayores de 60 años, en dosis de 1.25 mg/día, no aumenta el riesgo de eventos coronarios, ni el riesgo de tromboembolismo venoso. Recomendación B.

La terapia con tibolona en pacientes posmenopáusicas en dosis de 2.5 mg/día tiene un mejor perfil de sangrado vaginal comparada con la terapia hormonal convencional; específicamente, reduce significativamente el reporte de hemorragia uterina anormal como efecto adverso. Recomendación B.

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