Actualidad Inmediata: Bochornos y Sudoraciones Nocturnas en la Menopausia

¿Dónde estamos ahora? (Parte I)

Recibido para publicación: septiembre 21 de 2011. Revisado y aceptado: septiembre 30 de 2011

D. F. ARCHER1, D. W. STURDEE2, R. BABER3, T. J. DE VILLIERS4, A. PINES5, R. R. FREEDMAN6, A. GOMPELA7, M. HICKEY8, M. S. HUNTER9, R. A. LOBO10, M. A. LUMSDEN11, A. H. MACLENNAN12, P. MAKI13, S. PALACIOS14, D. SHAH15, P. VILLASECA16 Y M. WARREN17

Resumen

Objetivo:  una revisión de los conocimientos actuales sobre la etiología y el tratamiento de los síntomas vasomotores en mujeres posmenopáusicas.

Materiales y métodos: expertos reconocidos en el campo contribuyeron con una breve evaluación de sus áreas de interés, las cuales se combinaron y editaron dentro del artículo final.

Resultados: las mujeres alrededor del mundo experimentan síntomas vasomotores cuando inician y completan la transición menopáusica. Los síntomas vasomotores, específicamente los bochornos, son causados por un estrechamiento de la zona termoneutral en el cerebro.

Este efecto, aunque está relacionado con la disminución de estrógenos, parece estar más relacionado a cambios en los neurotransmisores del sistema nervioso central. En las mujeres sintomáticas, también está alterada la reactividad vascular periférica. La terapia de reemplazo estrogénica es el tratamiento más eficaz para los bochornos.

De las otras intervenciones que se han investigado, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina y la gabapentina han demostrado una eficacia mayor a la del placebo. El monitoreo objetivo de los bochornos indica una importante mejoría con la terapia de reemplazo hormonal, pero poco o ningún cambio con placebo.

Estos datos sugieren que la evaluación subjetiva de las respuestas al tratamiento de los síntomas vasomotores resulta en datos inexactos. Los bochornos han sido recientemente asociados a un aumento del riesgo cardiovascular y a una menor incidencia de cáncer de mama, pero estos datos requieren confirmación.

Conclusiones: los síntomas vasomotores son experimentados por mujeres de todos los grupos étnicos. Son causados por cambios en el sistema nervioso central asociados a la disminución de estrógenos y son mejor tratados con la terapia de reemplazo estrogénica.

El monitoreo objetivo de los bochornos indica que el placebo tiene escaso o nulo efecto en su mejoría. Las evaluaciones subjetivas de los bochornos en los estudios clínicos pueden ser inexactas basados en las mediciones objetivas de la frecuencia de los bochornos. Según los reportes preliminares, las mujeres que presentan bochornos tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y una menor incidencia de cáncer de mama.

Palabras clave: síntomas vasomotores, menopausia.

Abstract

Objective: a review of current knowledge on the etiology and treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women.

Materials and methods: recognized experts in the field contributed a brief assessment of their areas of interest, which were combined and edited into the final paper.

Results: women around the world experience vasomotor symptoms when they begin and complete the menopausal transition. Vasomotor symptoms, specifically hot flashes are caused by a narrowing of the thermoneutral zone in the brain. This effect, although it is related to decreased estrogen, appears to be more related to changes in central nervous system neurotransmitters.

In symptomatic women, is also altered peripheral vascular reactivity. Estrogen replacement therapy is the most effective treatment for hot flashes. Of the other interventions that have been investigated, selective inhibitors of serotonin and norepinephrine reuptake and gabapentin have demonstrated greater efficacy than placebo.

The objective monitoring of hot flashes indicates a significant improvement with hormonal replacement therapy, but little or no change with placebo. These data suggest that the subjective evaluation of responses to the treatment of vasomotor symptoms resulting in inaccurate data. Hot flashes have been recently associated with increased cardiovascular risk and a lower incidence of breast cancer, but these data require confirmation.

Conclusions: vasomotor symptoms are experienced by women of all ethnic groups. They are caused by changes in the central nervous system associated with the decrease of estrogen and are best treated with estrogen replacement therapy.

The objective monitoring of hot flashes indicates that the placebo has little or no effect on their improvement. Subjective assessments of hot flashes in clinical studies may be inaccurate based on objective measurements of the frequency of hot flashes. Based on preliminary reports, women with hot flashes have an increased risk of cardiovascular disease and a lower incidence of breast cancer.

Key words: vasomotor symptoms, menopause.

Introducción

Los bochornos son ampliamente reconocidos por las mujeres y los médicos en muchos lugares del mundo como el síntoma más característico y problemático del climaterio1,2.

Se hace referencia a los bochornos y las sudoraciones nocturnas (SN) con el término síntomas vasomotores (SVM), a causa de la reactividad vascular, con una vasodilatación inicial notable y posterior vasoconstricción.

Aún no se han establecido los mecanismos precisos implicados en el origen de los bochornos, pero se consideran una consecuencia de la alteración del mecanismo de regulación de la temperatura en el hipotálamo, desencadenada por una declinación de los niveles de estrógenos después de la estimulación estrogénica previa.

Se acepta que la terapia de reemplazo hormonal (TRH), con estrógenos solos o combinados con progestágenos, es el tratamiento más eficaz. Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs por sus siglas en inglés) con acciones antiestrogénicas, como el tamoxifeno y raloxifeno, también pueden ocasionar bochornos que pueden ser especialmente molestos en las mujeres tratadas por cáncer de mama3.

Después de la publicación de los estudios de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WIH)4,5 han surgido preocupaciones sobre la seguridad de la TRH, causando que las mujeres y sus médicos pierdan la confianza en los méritos de la TRH, que sigue siendo el tratamiento más eficaz para los SVM y, para muchas mujeres, un método simple y seguro para mejorar su calidad de vida6,7.

Los bochornos pueden presentarse en cualquier momento del día o la noche, de modos espontáneos o desencadenados por diversas situaciones comunes, como vergüenza, un cambio repentino de la temperatura ambiente, estrés, consumo de alcohol, cafeína o cualquier bebida caliente.

Las características subjetivas son individuales y variables, pero suelen empezar con una sensación súbita de calor que con frecuencia se acompaña de sudoración, cierto enrojecimiento de la piel y algunas veces palpitaciones. Por lo general, empiezan en la parte superior del cuerpo y se extienden hacia arriba o abajo, y rara vez a todo el cuerpo.

La duración percibida de cada episodio de bochorno varía entre 30 segundos y 60 minutos, con un promedio de entre 3 y 4 minutos1. Los bochornos persisten durante más de un año en la mayoría de las mujeres, con una mediana de duración de los síntomas de aproximadamente 4 años. Algunas mujeres continúan sintiendo bochornos incluso por 20 años o más después del último período menstrual2.

El impacto de los bochornos en la calidad de vida puede ser considerable y con frecuencia es subestimado. El trastorno puede interferir en las actividades laborales y cotidianas así como en el sueño, causando una fatiga subsecuente, pérdida de concentración y síntomas de depresión, todo lo cual puede interferir con la vida familiar así como con el funcionamiento sexual y las relaciones de pareja.

Los objetivos de este documento son resumir los conocimientos actuales y promover un mayor reconocimiento de los síntomas vasomotores como sello distintivo de la menopausia y una de las causas fundamentales de la disminución de la calidad de vida de las mujeres en muchos lugares del mundo.

Incidencia Mundial

Los síntomas vasomotores se presentan en todas las regiones del mundo, aunque su prevalencia y la demanda de tratamiento difieren ampliamente entre mujeres de origen étnico y con antecedentes culturales diferentes8,9. Recientemente, mediante una entrevista sistemática (tabla 1)9, se han identificado enormes diferencias en la experiencia de los SVM entre mujeres de la misma cultura y de diferentes culturas9.

Así pues, la frecuencia de los SVM varía desde más de un 74% de las mujeres en Euro- pa10, 38% en las de Estados Unidos11, 36% en las de Canadá11, del 50% al 68.9% en las de América Latina12 y del 22.1% al 63.1% en las mujeres de Asia13.

Considerando la diversidad de variables que influyen en los SVM, no resulta sorprendente que su prevalencia difiera en cada estudio. Este hecho puede ser debido a diferencias en el diseño de los estudios, las poblaciones seleccionadas, el tamaño de las muestras y a la heterogeneidad de los instrumentos de diagnóstico o de selección.

Los SVM son un fenómeno multidimensional y reflejan una combinación de bases genéticas, dieta, cambios físicos, usode medicamentos, influencias culturales, así como experiencias y expectativas individuales.9

Mecanismos del Sistema Nervioso Central

En los organismos homeotermos, la temperatura corporal interna se regula entre un umbral superior para la sudoración y un umbral inferior para los escalofríos.

Entre estos umbrales existe una zona neutral dentro de la cual no ocurren estos ajustes termorreguladores (sudor y escalofríos). Las respuestas de disipación del calor de los bochornos se desencadenan si la temperatura corporal interna cruza el umbral superior de la zona termoneutral.

La mayoría de los bochornos son precedidos por una pequeña elevación de la temperatura corporal interna14, y en las mujeres sintomáticas la zona termoneutral está muy reducida15. La elevación de la activación noradrenérgica central estrecha la zona termoneutral, y las mujeres sintomáticas tienen niveles más altos de activación noradrenérgica central que las mujeres asintomáticas16.

El hecho de que las concentraciones periféricas de estrógenos no difieren entre mujeres sintomáticas y asintomáticas sugiere la existencia de un mecanismo central, noción apoyada, además, por reportes de que los bochornos son atenuados por la clonidina, un agonista

2-adrenérgico que reduce la activación simpática central, y son provocados por la yohimbina, un antagonista

2-adrenérgico que actúa a nivel central para aumentar la activación simpática17 (figura 1).

Los bochornos ocurren frecuentemente durante el sueño, pero se desconoce la relación de causalidad entre bochornos/sudoración nocturna y trastornos del sueño.

Freedman y colegas observaron que los bochornos en la segunda mitad de la noche ocurren después de episodios de despertar o activación cortical, mientras que en la primera mitad de la noche precedían a dichos episodios y por lo tanto podrían desencadenar la sudoración nocturna18.

En la segunda mitad de la noche existen más movimientos oculares rápidos (REM), y el sueño REM suprime las respuestas efectoras termorreguladoras, como sudoración y vasodilatación periférica, las cuales constituyen los bochornos.

También se ha investigado la activación simpática de la variabilidad de la frecuencia cardiaca durante las etapas del sueño, fenómeno que se ha relacionado con la aparición bochornos.19

Se ha presupuesto que la señal desencadenante de los bochornos se origina en el áreapreóptica (APO) del hipotálamo anterior. Sin embargo, no respaldan esta hipótesis datos recientes obtenidos mediante RMN funcional basada en el método de los valores de oxígeno en sangre (BOLD), una técnica que se utilizó para medir la actividad neuronal en un grupo de mujeres posmenopáusicas.

Se observó un aumento de la actividad en bulbo raquídeo, corteza insular y prefrontal en torno al inicio del episodio de bochorno, antes de que dicho inicio fuera detectable. La actividad insular y prefrontal sucedió a la actividad bulbar tras varios segundos.

La repuesta bulbar anterior a los bochornos puede reflejar, por lo tanto, la actividad más temprana en la vía asociada al origen de los acontecimientos termorreguladores. En contraste, la actividad insular y prefrontal posterior posiblemente esté asociada con los bochornos por conductancia cutánea como un reflejo de los eventos termorreguladores.

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1 Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA, USA;
2 Solihull Hospital, UK;
3 Sydney Medical School, The University of Sydney, Australia;
4 Panorama Medi Clinic, Parow, South Africa;
5 Ichilov Hospital, Tel Aviv, Israel;
6 Behavioral Medicine Laboratory, Departments of Psychiatry and Behavioral Neurosciences and Obstetrics and Gynecology, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI, USA;
7 University of Melbourne and the Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia;
8 Université Paris Descartes, APHP, Hôtel-Dieu, Paris, France;
9 Department of Psychology (at Guy’s), Institute of Psychiatry, King’s College London, London, UK;
10 Columbia University, New York, NY, USA;
11 University of Glasgow, UK;
12 Discipline of Obstetrics & Gynaecology, The University of Adelaide, Australia;
13 Departments of Psychiatry & Psychology, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL, USA;
14 Palacios Institute of Woman’s Health, Madrid, Spain;
15 Gynaecworld, Mumbai, India;
16 Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile;
17 Departments of Obstetrics & Gynecology and Medicine, Columbia University, New York, NY, USA