Tamizaje para Cáncer de mama y Mortalidad en Suecia

Impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. 
Radiology 2011 Jun 28. [Epub ahead of print]

TABAR L, VITAK B, HSIU-HSI CHEN T, ET AL. SWEDISH TWO-COUNTY TRIAL.

Nivel de evidencia: I

Resumen. Este estudio estimó el efecto sobre 29 años de tamizaje mamográfico sobre mortalidad por cáncer de mama en 133.065 mujeres de edad entre 40 y 79 años en dos ciudades suecas. Las mujeres fueron randomizadas en dos grupos: uno fue invitado a tamizaje mamográfico y un segundo grupo control recibió cuidado usual. Los comités locales y un comité externo determinaron el estatus de los casos y las causas de muerte. Se usó una regresión binomial negativa para analizar mortalidad.

Se invitaron mujeres tamizadas basadas en datos locales de resultados (RR, 0,69; IC 95% 0,56-0,84; p < 0,0001) y en datos de consenso (RR 0,73; OC 95%, 0,59-0,89; p = 0,002), hubo una significante alta reducción en la mortalidad por cáncer de mama. El número de mujeres necesarias para tamizaje por 7 años para prevenir una muerte por cáncer de mama fue 414 para datos locales y 519 para datos de consenso después de 29 años de seguimiento.

Sin tamizaje, la mayoría de las prevenciones de muerte por cáncer de mama ocurrió los primeros 10 años de seguimiento. Los investigadores concluyeron que el tamizaje mamográfico resulta en disminución altamente significativa en muertes por cáncer de mama. Con el fin de evaluar el impacto total de tamizaje (especialmente estimados de beneficio absoluto y número de tamizaje necesario), requieren más de 20 años de seguimiento.

Comentario. Este seguimiento de 29 años de dos estudios de ciudades suecas mostró que la observación original de que el tamizaje reduce la mortalidad en una población de mujeres entre 40 y 69 años persiste en el tiempo. De manera importante, la mayoría de las muertes prevenidas por el tamizaje ocurrió después de una década de seguimiento. Hay varias observaciones claves que podrían ayudar a nuestros esquemas de enfoque. Este estudio nos da información acerca de los tipos de cáncer que se beneficiarían más con el tamizaje, el tiempo del tamizaje y el umbral para intervención. Primero, los cánceres que más se benefician de la detección temprana no son aquellos que recurren temprano, sino aquellos que recurren tarde. Un análisis previo de los datos de mujeres tratadas antes del uso de terapia adyuvante demostró que tumores con el triple negativo HER2 positivo, y más alto grado de receptores hormonales positivos recurrían más temprano, dentro de cinco años. Es el cáncer intermedio de bajo grado que recurre después de 5 a 10 años¹.

Lo que nos trae el segundo punto, el cual es el intervalo del tamizaje en el estudio, fue cada 24 meses para mujeres en sus comienzos de los 40 y cada 33 meses para mujeres entre 50 y 69 años de edad. A pesar de lo que dice el autor, que el tamizaje más frecuente podría resultar en una mayor reducción de mortalidad, no hay datos que apoyen eso. En efecto, la observación de que la mayoría de las muertes que fueron prevenidas ocurrió después de una década de seguimiento apoya fuertemente el punto de vista opuesto: que los cánceres con trayectoria de crecimiento más lento son los que más se benefician². Estos datos en realidad respaldan el estudio anual de Mandelblatt y col.³ acerca de que el tamizaje más frecuente podría tener poco beneficio, como también las recomendaciones del US Preventive Service Task Force (USPSTF)⁴.

El tamizaje bienal parece ser tan efectivo como el anual pero disminuye las llamadas por falsos positivos y biopsia³.

Se debe recordar que este ensayo fue hecho antes de llegar la terapia adyuvante, la cual ha mostrado que es la causa de los dos tercios de los beneficios de adjudicados al tamizaje^5,6.

Así pues, estaremos expectantes acerca de la reducción relativa del 10% en la mortalidad en los tamizajes de la era moderna. De nuevo, el tamizaje tiene un beneficio, pero este es más pequeño que el que nosotros esperábamos, por lo tanto es importante volver nuestra atención a otros esfuerzos preventivos y minimizar cualquier daño del tamizaje.

Esto nos lleva a la observación final: los datos y conclusiones de este manuscrito apoya el punto de vista de que es altamente probable que de manera segura podamos bajar el umbral para la biopsia y reducir el sobrediagnóstico^7,8. En este ensayo se usó una vista mamográfica y las tasas de repeticiones fueron del 5% de la ronda prevalente de tamizaje (tamizaje de primera vez) y 2,5% para la ronda incidente (tamizaje repetido). Las tasas de repeticiones son a menudo dos o tres veces mayores en muchas prácticas en los EE.UU., y no es probable que las biopsias adicionales y las detecciones de carcinomas ductales in situ de bajo grado (DCIS) que resultan de esa práctica vayan a hacer la diferencia, y ningún otro ensayo ha mostrado un beneficio mayor. Podríamos indudablemente ser más inteligentes adoptando un enfoque más sistemático de tamizaje, como ha sido usado en Europa para maximizar los beneficios del tamizaje como ha sido recomendado por el Instituto de Medicina⁹. Ningún estudio ha mostrado mejores resultados. Debemos sentirnos muy cómodos con las estrategias del tamizaje bienal para mujeres entre 40 y 75 años, con un enfoque más considerado para mujeres en sus 40, como ha sido recomendado por la USPTF⁴.

Laura J. Esserman, MD, MBA
Professor, Surgery & Radiology
University of California, San Francisco
Director, Carol Franc Buck Breast Care Center
Co-Leader, Breast Oncology Program
UCSF Helen Diller Family
Comprehensive Cancer Center
San Francisco, CA

Referencias

1. Esserman LJ, Moore DH, Tsing PJ, et al. Biologic markers determine both the risk and the timing of recurrence in breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2011;129:607-616.
2. Esserman L, Shieh Y, Thompson I. Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA 2009;302:1685-1692.

3. Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, et al, for the Breast Cancer Working Group of the Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network. Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med 2009;151:738-747.
4. US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716-726.
5. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al, for the Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Collaborators. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1784-1792.< 6. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med 2010;363:1203-1210.
7. Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613.
8. Esserman L, Thompson I. Solving the overdiagnosis dilemma. J Natl Cancer Inst 2010;102:582-583.
9. Joy JE, Penhoet EE, Petitti DB, eds. Saving Women’s Lives: Strategies for Improving Breast Cancer Detection and Diagnosis. Washington, DC: National Academies Press, 2005.