Terapia Hormonal Oral y No Oral en el Síndrome Metabólico

Terapia hormonal en casos especiales

FABIO SÁNCHEZ ESCOBAR*

Resumen

Como consecuencia de las investigaciones del WHI en pacientes en menopausia sometidas a terapia hormonal y sus efectos deletéreos que la investigación informó, ha habido mucha controversia en donde las opiniones médicas en pro y en contra de la terapia hormonal han olvidado en muchas oportunidades las condiciones y necesidades de la paciente y se ha llegado al consenso de la necesidad de que estas pacientes sean adecuadamente estudiadas y se evalúen los factores de riesgo antes de ser sometidas a terapia hormonal estrogénica. En el presente artículo se hace una revisión de la terapia hormonal oral o transdérmica en pacientes con síndrome metabólico y se propone un esquema de la necesidad de tomar determinaciones individuales de acuerdo con las condiciones de cada uno de los componentes del síndrome y las vías de administración del medicamento Palabras clave. Síndrome metabólico, terapia hormonal estrogénica, terapia transdérmica, terapia oral, progestágenos, tibolona, fitoestrógenos.

Summary

Following the WHI research on menopause in patients undergoing hormone therapy and its deleterious effects that the research reported, there has been much controversy over where the medical opinions for and against of hormone therapy have been forgotten in many occasions the conditions and needs of the patient and has reached consensus on the need for these patients are properly studied and evaluated the risk factors before undergoing estrogen hormone therapy. In this article we review the oral or transdermal hormonal therapy in patients with metabolic syndrome and propose an outline of the need to make individual determinations based on the conditions of each of the components of the syndrome and ways of administrationof medicine.

Key words. Metabolic syndrome, estrogen therapy hormone, therapy transdermal, oral, progestin therapy, phytoestrogens, tibolone.

En Estados Unidos más del 60% de los adultos son obesos o con sobrepeso1.

La prevalencia de obesidad en los últimos 30 años pasó del 15% al 30%. De las mujeres obesas, el 46.5% tienen síndrome metabólico2. Siendo el síndrome metabólico una de las mayores complicaciones del sobrepeso, es necesario hacer campañas para su prevención a nivel mundial1.

Ha habido múltiples definiciones del síndrome metabólico (SM); la más reciente es la definición de la OMS en 1998, la cual tiene como principio básico la glicemia anormal, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa o diabetes más dos de los siguientes parámetros: presión arterial mayor de 130/85, obesidad central medida por relación cintura-cadera o IMC, triglicéridos mayor de 150 mg/L y HDL menor = 39 mg d/L en mujeres y micro albuminuria. De los más recientes publicados son el ATP III en el 2001 y el IDF en el 2004, para el ATP III, el SM es el resultado de la conjugación de 3 o más de los 5 factores descritos: 2 clínicos (obesidad abdominal e hipertensión arterial) y 3 bioquímicos (niveles de triglicéridos y glicemia en ayunas elevados, c-HDL bajo), en tanto para el IDF tiene como requisito esencial tener un perímetro abdominal mayor de 80 cm en mujeres y 90 cm en hombres para la población hispana, dimensión que es diferente para otras poblaciones y más de 2 de los 4 factores restantes. Otros autores definen el síndrome como un “cluster” o una constelación de factores de riesgo o de anormalidades cardio-metabólicas3-4.

La prevalencia de esta entidad es variable de acuerdo a las diferentes clasificaciones, géneros y edades; para el NHANES III 1988-94 en 8814 personas encuestadas en Estados Unidos es del 23.1% y del 23.5% para las mujeres. La prevalencia se incrementa con la edad, es así como según el ATP III en las 4.549 mujeres es del 23.5%, en niñas adolescentes del 2.1%, 6.7% entre los 20 a 29 años, asciende a 43.5% en personas entre 60 a 69 años y 42.0% entre 70 o más años4.

En el estudio (NHANES III) 2003–2004 en 3.423 adultos entre 20-79 años, con los criterios del SM según NCEP, la prevalencia fue de 34%, sin diferencias importantes por sexo pero si con relación a la edad es así como la prevalencia en personas entre 20 a 29 años fue de 16%, en mayores de 40-59 fue 3 veces más y las mayores de 60 años es 3 veces: OR= 3.20; 95% CI: 2.32- 4.43), con relación a las menores de 40 años. Con relación al peso las mujeres obesas tuvieron 17 veces más riesgo de SM que las mujeres de peso normal (RR= 17.14; 95% CI: 12.54-23.44)5.

Al comparar las 2 últimas clasificaciones con respecto a la prevalencia en edad, en 3601 hombres y mujeres mayores de 20 años entre 1999 y 2002 se aprecia para la población total según ATP III de 34.5 ± 0.9% y según la IDF 39.0 ± 1.1% y para el grupo de en 1.776 mujeres según ATP III es de 35.4 ± 1.25 y según IDF 38.1±1.2%. En 316 mujeres entre 40 a 59 años el porcentaje se incrementó a 42.8 ± 2.9% según ATP III y 50.7±3.4 según IDF, lo que se puede apreciar una mayor prevalencia en las pacientes con respecto a IDF6.

Cada vez se tienen mayores publicaciones con relación al SM en la mujer, es así como según la clasificación del estudio Framingham Offspring Study en 3.224 personas de 30 a 79 años, la prevalencia de SM es de 26.7% en la población total y 21.4% en 1.721 mujeres según el ATP III7.

Esta diferencia entre las dos clasificaciones se conserva, es así como según ATP III en mujeres entre los 40-49 años es de un 37.0 ± 3,4 y entre 50- 59 años 47.4 ± 3,6, porcentaje que se incrementa un 8% cuando se clasifica según IDF6.

En Latinoamérica según en 11.502 participantes entre septiembre del 2003 a agosto del 2005, en el estudio CARMELA el SM fue más prevalente en mujeres que en hombres 22% vs. 20%, respectivamente y en mujeres mayores la prevalencia osciló en un rango entre 25% a 49%8.

En el estudio Latinoamericano de REDLINC en 3.965 mujeres en menopausia entre 40-44 años el SM es del 28.1% y entre los 45-64 años del 42.9%, en este mismo orden de ideas Gómez G., en 2005 informa un 31% en 300 mujeres en menopausia y Sánchez F., un 20.8% en mujeres entre 40-64 años, porcentaje que se incrementó al 26.1% en mayores de 65 años9-11.

Hasta ahora pocas publicaciones se han realizado según la clasificación del IDF, en nuestro medio, Sánchez F. pudo apreciar como el porcentaje se incrementa según IDF en un 6% en personas mayores (ATP III 20.8% vs. IDF 26%)11.

Todos estos estudios de prevalencia confirman el riesgo que tienen las personas mayores de padecer un síndrome metabólico con todos los riesgos que él genera, por lo cual es importante orientar la práctica médica en los programas de prevención de este síndrome y en el manejo adecuado del mismo.

Descripción del problema

Datos de la literatura demuestran que la morbilidad y mortalidad son más altas en pacientes con SM que las que no lo presentan, especialmente en adultos de mediana edad. Mottillo S. publicó una revisión sistemática y meta análisis con el fin de evaluar la relación entre riesgo cardiovascular y síndrome metabólico con respecto a las dos últimas definiciones ATP III e IDF. Seleccionaron 87 estudios prospectivos y observacionales con 951.083 pacientes: 172.548 hombres, 164.768 mujeres, y 172.367 pacientes no diabéticos de las bases de datos publicados en Cochrane Library, EMBASE, y Medline databases desde el 2001 hasta junio del 2009, en donde se pudo apreciar la existencia de asociación entre SM y riesgo de enfermedad cardiovascular.

La mortalidad por todas las causas es 6 veces mayor en las pacientes con SM que la población general 12% vs 2.2%, riesgo que es mayor en mujeres RR 1.86 (1.37-2.52) vs hombres 1.42 (1.16-1.74)12, en tanto la mortalidad por enfermedad cardiovascular en pacientes con SM es el doble con respeto a la población general en 951.083 pacientes, RR 2,4 (1.87-3.08)12. Y con relación al sexo su comportamiento es más grave en mujeres que en hombres, el RR de mortalidad en hombres es de 1,94 vs. 2.55 en mujeres12. Porcentaje que también se incrementa en pacientes con diabetes tipo II. Dekker J. también describe un riesgo de morbilidad cardiovascular no fatal en mujeres europeas de 2 veces RR 2.05 (1.29-3.26)13.

Mcneill A.M. evalúo el riesgo de enfermedad cardiovascular correspondiente a cada uno de los componentes del síndrome metabólico, apreciándose como los mayores riesgos significativos eran para la hipertensión y el HDL bajo, en donde la hipertensión arterial es el mayor riesgo en mujeres RR 2.89 (2.18-0.80) que en hombres 1.55 (1.32-1.83). El HDL bajo el RR es 1.70 (1.30-2.22); triglicéridos elevados 1,05 (0.84- 1.50); perímetro abdominal 1.05(0.79-1.39) e hiperglicemia 0.99 (0.60-1.42). Resultados que en conjunto son de mayor riesgo que el síndrome como tal14. El RR del síndrome es de solo 2.35 (2.02-2.73) mucho menor que la suma de los demás componentes lo que confirma que el SM es solo un cluster o una pléyade de factores de riesgo12.

El SM, representa un riesgo de mortalidad es muy alto en mujeres para enfermedad cardio y cerebro vascular por todas las causas, RR 1.27 (0.90 a 1.78), mortalidad por enfermedad coronaria 1.82 (1.38-2.38) según ATP III, riesgo que es más grave si se clasifica por los parámetros de la OMS en donde mortalidad por todas causas es 1.37 (1.09 -1.74) y mortalidad por enfermedad coronaria de 2.60 (1.55 a 4.38)6.

Los mecanismos que explican el mayor riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico en mujeres con respecto a hombres no son claros; sin embargo varias teorías han sido postuladas.

1. La obesidad central suele ser mayor en mujeres postmenopáusicas que en hombres de su edad.
2. El perfil de colesterol es diferente. En la post-menopausia el HDL colesterol disminuye y el LDL colesterol se aumenta en partículas pequeñas convirtiéndose en más densas y por lo tanto más aterogénicas.
3. Hay evidencias de que los triglicéridos elevados en mujeres están más asociados a ECV que en el hombre. Se demostró en un meta-análisis que el aumento de triglicéridos de 18 mg/dL se asocia a aumento del 76% de riesgo cardiovascular en las mujeres en comparación con un 32% de riesgo en hombres.
4. Hay factores únicos de riesgo para las mujeres como es el síndrome de ovario poliquístico, el uso de anticonceptivos orales y la diabetes gestacional, además de la menopausia que pueden ser responsables de una asociación más fuerte entre el síndrome metabólico y el riesgo cardiovascular 15.