Tibolona y Sistema Cardiovascular

Aunque una reducción por corto tiempo de chal es una consecuencia indeseable, el impacto a largo plazo no ha sido bien estudiado133. El efecto no favorable sobre las lipoproteínas es acompañado por efectos benéficos en factores de coagulación consistente en aumento de la fibrinolisis y no cambios en la coagulación134,135. En general es posible que alguna actividad favorable en el sistema cardiovascular sea conservada. Experimentalmente, la tibolona reduce los signos de isquemia y prolonga el tiempo a angina en una manera similar a los estrógenos136. La tibolona también tiene un impacto benéfico en estudios a corto plazo en la resistencia a la insulina en mujeres normales con diabetes no insulina dependiente137,138. La tibolona no tiene efecto en la presión arterial139.

Opciones de tratamiento. Resumen

Reafirmamos que hay datos disponibles de prevención de osteoporosis y fracturas relacionadas con osteoporosis, con la terapia hormonal y alendronato. La ausencia de efecto en las fracturas de cadera después de tres años de raloxifeno causa preocupación. Para tibolona y fitoestrógenos, no hay datos de fracturas. Basados en la respuesta de la densidad ósea, podemos predecir que tibolona podría tener un impacto en la incidencia de fracturas. Debemos tener en mente que los datos de fracturas asociadas con alendronatos se derivan de mujeres con osteoporosis.

La calcitonina regula el calcio del plasma inhibiendo la resorción ósea y puede ser usada en pacientes en quienes la terapia hormonal está contraindicada. Dada en inyección subcutánea en una dosis de 100 UI diarias a mujeres con menopausia temprana tiene el mismo efecto que los estrógenos en la conservación de la densidad ósea140. Estudios con calcitonina de salmón de liberación intranasal (200 UI diarias) indican que puede ser igualmente efectiva141. La calcitonina de salmón en aerosol nasal redujo el riesgo de fracturas en un 33%142. El tratamiento con calcitonina puede combinarse con vitamina D y suplemento de calcio. Las desventajas son el alto costo y las potenciales reacciones inmunológicas a la calcitonina no humana. La calcitonina humana está disponible, pero la calcitonina recombinante de salmón es más potente. Una preparación oral estará próximamente disponible.

Manejo en las que no responden a terapia hormonal

Hay un porcentaje de mujeres en terapia hormonal (5% a 10%), dependiendo de la adherencia al tratamiento, quienes continúan perdiendo hueso y experimentando fracturas60,62,145. Es importante medir la densidad ósea en mujeres tratadas cuando están en su sexta década de edad para detectar las pobres respondedoras. En promedio, hay cerca del 10% al 15% de mujeres con pérdida de hueso a pesar de habérseles prescrito terapia hormonal. Un estudio clínico terminado a cinco años reportó una prevalencia de pobre respuesta basada en la densidad ósea de 11% en la columna y 26% en la cadera147. Como se esperaba, fumar y el bajo peso fueron hallazgos comunes entre las pobres respondedoras, pero las características más impresionantes fueron niveles de estradiol bajo y FSH alta. Es apenas lógico que haya un grupo de mujeres quienes metabolizan y aclaran estrógenos administrados a una tasa mayor, y por lo tanto requieren de dosis más altas para un efecto protector sostenido en el hueso. Indudablemente, se han documentado considerables variaciones en los niveles de estradiol en individuos que reciben terapia hormonal oral y transdérmica148,149. Presentaciones en el mercado por casas farmacéuticas dan niveles promedio, sugiriendo niveles estables y mantenimiento plano de sangre; sin embargo, los rangos, que son amplios, no se revelan. Una ayuda para la individualización de la terapia hormonal es determinar la dosis apropiada para el objetivo deseado; en el caso del hueso, los niveles mínimos de estradiol se deben dar de 40-60 pg/mL, y un rango práctico para las muestras de sangre durante las horas de oficina de un paciente tomando su medicación en la noche debe ser 50-100 pg/mL.

Dos años de efectos óseos en mujeres con osteoporosis 51,52,54,56,121,125,142-145

Raloxifeno Tiboloma Calcitonina

Como los clínicos y la industria farmacéutica promueven bajas dosis de estrógenos con la atractiva noción de que menos es más seguro, debe esperarse una alta tasa de pobres respondedoras medida por la densidad ósea. Estamos sugiriendo que, una vez una pobre respondedora sea detectada por la medición de densidad ósea, se indica una medición de estrógenos, utilizando la concentración de estradiol en sangre. Posteriormente podemos enfatizar que la apropiada detección e investigación conformarán que una relativa dosis de bajos niveles de estradiol es la causa de la mayoría de los casos de pobre respuesta. Las medidas de pH vaginal en las paredes laterales de la vagina son muy simples y baratas. Ha sido impresionante en mi experiencia y la de otros cómo un pH ácido (menos de 4.5) se correlaciona con la administración de estrógenos150,151. Este podría ser el mejor método para medir lo adecuado de la terapia estrogénica. La medición de citología vaginal no es útil. La mucosa vaginal es muy sensible a los estrógenos para permitir una medición de dosisrespuesta.

La medida de densidad ósea puede también detectar individuos que están respondiendo pobremente a los bisfosfonatos o al raloxifeno. Dos consideraciones debemos tener en mente. Primero, establecer que la ingesta apropiada de la medicación se esté practicando con buena aceptación. Segundo, descartar otra causa de pérdida ósea y estar seguros de que la suplementación con calcio y vitamina D es adecuada.

En una mujer en quien se demuestra pérdida ósea a pesar de recibir terapia hormonal, se recomiendan los siguientes pasos:

• Chequear la adherencia y medir niveles de estrógenos en sangre: ajustar la dosis de acuerdo a los títulos de estradiol.
• Descartar otras causas de pérdida ósea:

Desórdenes alimenticios.

Enfermedades crónicas: renal y hepática.

Desórdenes endocrinos: exceso de glucocorticoides.

Hipertiroidismo.

Deficiencia estrogénica.

Hiperparatiroidismo.

• Nutricional: deficiencias de calcio, fósforo y vitamina D.
• Agregar un bifosfonato si la pobre respuesta continúa a pesar de mantener los niveles sanguíneos de estradiol en el rango de los 50-100 pg/mL.
• Seguir con mediciones de marcadores de densidad ósea.

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