Gallbladder disease and use of transdermal versus oral hormone replacement therapy in postmenopausal women: prospective cohort study. BMJ 2008 July 10[Epub ahead of print].
LIU B, BERAL V, BALKWILL A, GREEN J, SWEETLAND S, REEVES G, FOR THE MILLION WOMEN STUDY COLLABORATORS.
Nivel de Evidencia: II-2
La terapia hormonal (TH) aumenta el riesgo de cálculos biliares, pero hay menos riesgo con TH transdérmica que con TH oral, reportan los colaboradores del estudio Million Women (MWS) realizado en Escocia e Inglaterra. El estudio incluyó 1.3 millones de mujeres posmenopáusica, entre 50 y 69 años (promedio edad 56 años), reclutadas del Servicio Nacional de Salud (NHS) en las clínicas de tamizaje de cáncer de mama de 1996 al 2001 y seguidas usando su número único del NSH para buscar en la admisión del hospital enfermedad de vesícula biliar. El intento del estudio fue determinar si la TH transdérmica reduce el riesgo de enfermedad de vesícula biliar en mujeres posmenopáusicas comparado con mujeres que usan TH oral. El objetivo principal medido fue el RR ajustado y estandarizado de la incidencia de tasas de hospitalización por enfermedad de vesícula biliar o colecistectomías de acuerdo al uso de TH.
Comparadas sólo con las usuarias de TH, las usuarias actuales y pasadas tenían un RR aumentado de enfermedad de vesícula biliar, el cual fue significativamente mayor en las usuarias actuales (1.64; IC 95% 1.58-1.59) que en la usuarias en el pasado (1.27; IC 95% 1.22-1.32; p < 0.001). El riesgo de las usuarias actuales defirió significativamente por el medio de liberación, con un riesgo sustancialmente bajo de enfermedad vesicular visto con la terapia transdérmica comparada con la terapia oral (RR, 1.77; IC 95% 1.10-1.24 frente a RR 1.74; IC 95% 1.68-1.80; p < 0.001). Además, las mujeres que usaban EEC tenían un mayor riesgo de enfermedad vesicular que las que usaban estradiol (RR, 1.79; IC 1.72-1.87 vs. 1.62; IC, 1.54- 1.70; p < 0.001).
Entre las usuarias de TH oral, mayores dosis confieren mayores riesgos. El RR no cambia con el ajuste de potenciales variables de confusión. El uso de TH transdérmica más que TH en un período de cinco años puede evitar una colecistectomía en 140 usuarias, reportó el estudio.
Comentario. La TH oral aumenta el riesgo de hospitalización y procedimientos por enfermedad de la vesícula biliar en las mujeres; es poco lo que hay que debatir al respecto. Este reporte de LIU y col. del MWS son noticias bienvenidas por todos nosotros, pendientes de aprender más acerca de los riesgos y beneficios de las formulaciones alternas de TH comparadas con los estrógenos conjugados orales (EC).
Desde la perspectiva epidemiológica, este reporte es de alta calidad. La muestra grande, la conexión con las historias clínicas para certificar los eventos vesiculares, el seguimiento completo, la estabilidad a la exposición de la TH, la habilidad para ajustar las posibles variables de confusión y el diseño prospectivo dan la más fuerte evidencia posible en un estudio observacional.
En el Women’s Health Initiative (WHI), los EC aumentaban el riesgo de enfermedad de vesícula con RR de 1.67 para estrógenos solos y 1.59 para estrógenos más progestinas. La similitud estrecha los hallazgos en estos dos estudios en el RR de las usuarias actuales de 1.64 para EC orales en el MWS inspira confianza en otros análisis de otros aspectos de la exposición a TH: método de administración, dosis, usuarias actuales frente a usuarias anteriores, tiempo desde la suspensión, EC frente a estradiol, y combinación con varios progestágenos. Los hallazgos aseguran que el estradiol transdérmico confiere mucho menos riesgo de enfermedad vesicular que las preparaciones orales.
Muchas de las comparaciones en este reporte son altamente significantes estadísticamente debido al tamaño de la muestra y a la disponibilidad de seis millones de mujeres al año de seguimiento. Algunos de los hallazgos significantes son pequeños en magnitud y clínicamente menos importantes. Por ejemplo, el RR para estradiol oral no es imprevistamente menor que para el EC oral. Las mujeres que consideren tomar preparaciones orales deben aconsejarse acerca de un amento de riesgo de enfermedad vesicular, así su prescripción tenga EC o estradiol oral. Altas dosis de TH confieren mayor riesgo, pero este reporte afortunadamente no nos informa acerca del riesgo de bajas dosis pues no se separaron dosis menores de 0.625 mg. Como en el WHI, la terapia combinada con progestinas no parece afectar a los RR para TH. Los hallazgos fueron consistentes entre muchos subgrupos. La sola excepción fue que el RR parece disminuir en magnitud entre mujeres con índice de masa corporal IMC aumentada. La más posible explicación para esta posible interacción es un fenómeno estadístico. Las mujeres más pesadas tienen más altas tasas de eventos de vesícula en ausencia de exposición a TH. Así, para que los RR sean idénticos entre las diferentes categorías de IMC, la tasa de eventos de vesícula en las mujeres tomando TH tiene que alcanzar más y más altura en los grupos de más alto IMC. En comparación, el doble riesgo de eventos de enfermedad vesícula puede ocurrir con tasas que son un poco más bajas en las mujeres delgadas. Como los autores anotan, las tasas absolutas de enfermedad de vesícula y la tasa de diferencias no disminuyen en las mujeres con sobrepeso y grupos de obesas. Por lo tanto, los clínicos deben aconsejar a las mujeres que toman TH oral acerca del aumento del riesgo de eventos de vesícula sin importar su IMC.
Los reportes similares a este son cruciales si tenemos que aprender cómo difieren los riesgos- beneficios de TH por los muchos agentes que nunca serán probados en estudios randomizados suficientemente grandes para detectar objetivos estadísticamente significantes.
No podemos asumir que los métodos de administración transdérmicos sean más seguros que la TH oral. En ausencia de evidencia de lo contrario, es prudente asumir que la otra formulación de TH tiene riesgos y beneficios similares a los agentes orales probados en estudios grandes. Sin embargo, la evidencia dada en este reporte y otros parecidos puede ser usada para llenar los vacíos dejados por los estudios; entonces las mujeres deben tener decisiones informadas acerca de usar o no, y de qué manera, la TH.
Andrea Z. LaCroix, PhD
Professor of Epidemiology
Fred Hutchinson Cancer Research Center
Seattle, WA
