Terapia Hormonal y Hemostasis

Riesgo Cardiovascular

Nilson Roberto De Melo, M.D.

El riesgo potencial de trombosis en mujeres con terapia de reemplazo hormonal (TRH) fue basado en datos de contracepción hormonal oral combinada (OCHC),  de dosis altas, usada en las décadas de los 60´s y 70´s, a pesar de una ausencia de estudios que muestran causa y efecto entre hormonas naturales en dosis bajas y el riesgo de trombosis venosa y arterial.

Relación a hemostasis.

Cuando el OCHC tenía 150 mcg de etinil estradiol (EE), el riesgo relativo (RR) de tromboembolismo era de 6,2; con 50 mcg de EE; era de 4,0 y con 30 mcg de EE, era casi igual al grupo de control. Debe mencionarse que el etinil estradiol es un estrógeno sintético, más potente, presentando un tiempo más prolongado de ligación con receptor y menor degradación que el estrógeno natural, llevando a un mayor riesgo de tromboembolismo. El empleo de 0,625 mg de estrógeno conjugado para el alivio de los síntomas climatéricos, la protección del corazón y la prevención de la osteoporosis es una dosis equivalente a 5 mcg de etnil estradiol con relación a hemostasis.

Con el hiperestrogenismo de la menopausia hay un aumento de la hemoglobina, factor VII de coagulación fibrinógeno y PAI, con disminución de antitrombina III. La elevación de la hemoglobina aumenta la viscosidad sanguínea; el factor VII es el único comprobado para el aumento de la coagulación. La elevación de fibrinógeno aumenta la transformación del mismo en fibrina, la cual comienza el proceso de coagulación. PAI  inhibe la transformación de plasminógeno en plasmina, que degrada en fibrina, impidiendo el inicio del proceso de coagulación.

Con el aumento del PAI en la menopausia hay una reducción de fibrinólosis.

La disminución de antitrombina III aumenta la posibilidad de trombosis. De esta manera la falta de estrógeno en la menopausia aumenta la posibilidad de tromboembolismo.

La terapia de estrógenos aumenta la antitrombina III, el plasminógeno, el factor VII y la prostaciclina, disminuyendo el PAI y tromboxane A2. Estas alteraciones promueven una reducción de la coagulabilidad de la sangre a excepción de la elevación del factor VII; con la administración transdérmica de estrógenos, esta elevación no ocurre; además, el estrógeno natural aumenta la velocidad de la corriente sanguínea, disminuyendo el estasis que es factor predisponente de la trombosis.

Los progestáneos no tienen efecto pro-coagulante y parecen aumentar la fibrinólisis.

La TRH no aumenta el riesgo de tromboembolismo. Fumar disminuye la prostaciclina y aumenta el tromboxane A2; por este motivo, el cigarrillo asociado a OCHC de dosis altas en mujeres mayores de 35 años, aumenta el riesgo de trombosis. Esto no ocurre con la TRH en mujeres fumadoras, porque el estrógeno natural tiene efectos  antagónicos a aquellos del cigarrillo. 

 Bibliografía

• 1. Carácter, CJ. Trombosis in relationship to oral contraceptives and hormonereplacement therapy. In: Greer, IA; Turipie, AGG;  Fborbes, CD. Haemostasis and Thrombosi in Obstetrics and Gynaecology. Longod, Chapman Hall. 1992; 371-388.
• 2. Johnsson, H. Venonus thrombosis, haemostasis and hormone Hormone Replacement Therapy. Proceedings of the International Novo-Nordisk Symposium Copenhagen, Gladsaxe-Soeberg, Bogtrykkre Denmark, 1992; 51-56.
• 3. Kay, C. The Royal College of General Practitioners. Oral Contraception Study: Some recent observations. Clinical Obstetrics and Gynaecology, 1984; 11. 759-786.
• 4. Meade, TW; Haines, AP; Inmeson, JD; Stirling, Y; Thomson, SG. Menopausal status and haemostatic variables.
• 5. Lancet, 1983; 1: 22-24.
• 6. Notelovitz, M. Hormone therapy and hemostasis. In: Lobo, RA. Treatment of the Postmenopausal woman. New York 1994; 271-281.
• 7. *Profesor de la Universidad de Sao Paulo. Vicepresidente 10. de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM)  Sao Paulo , Brasil.