Menopausia al Día
Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005; 293: 935-948.
Hendrix Sl, Cochrane Bb, Nygaard Ie Et Al
(Artículo completo en la pág. 147)
Lila Nachtigall, MD
Professor of Obstetrics and Gynecology NYU
School of Medicine New York, NY
Evidencia Nivel I
La Terapia Estrogénica Postmenopáusica, con o sin progestinas, aumenta el riesgo de incontinencia urinaria (IU) en mujeres continentes y empeora los síntomas de IU en mujeres incontinentes, de acuerdo con el análisis de los datos del Women‘s Health Initiative (WHI), un estudio randomizado controlado con placebo, doble ciego y multicéntrico. Las participantes fueron mujeres postmenopáusicas entre 50 y 79 años de edad en quienes se conocieron los síntomas de IU. Las mujeres recibieron placebo o EEC a dosis de 0.625 mg/día (más acetato de medroxiprogesterona a dosis de 2.5 mg/día en mujeres con útero).
Los síntomas urinarios se registraron en 23 296 mujeres al ingreso y después de un año de terapia hormonal, usando una autoforma de comportamiento y calidad de vida. La terapia que contiene estrógenos aumenta significantemente la incidencia de IU –estrés, urgencia y ambos– al año, entre las mujeres que fueron continentes al ingreso. El RR para incontinencia de estrés fue de 2.15 (IC 95%, 1.77-2.62) para solo estrógenos (TE) y 1.87 (IC 95%, 1.61-2.18) para estrógenos más progestinas (TEP). El riesgo de desarrollar IU de urgencia fue significativamente mayor por la TE (RR, 1.32; IC 95%, 1.10-1.58), pero no por TEP (RR 1.15, IC 95%; 0.99- 1.34). Los RRs para ambos fueron de 1.79 (IC 95%, 1.26-2.53), para TE y 1.49 (IC 95%, 1.10-2.01) para TEP.
Entre la mujeres con IU al ingreso, ambos TE y TEP agravaron significativamente los síntomas. El riesgo de frecuencia aumenta en un 47% para E (IC 95%, 1.35-1.61) y 38% para TEP (IC 95%, 1.28-1.49). La cantidad de IU por goteo se agrava en un 59% para TE (RR, 1.59; IC 95% 1.39-1.82) y 20% para TEP (RR, 1.20; IC 95%, 1.06-1.36).
Las mujeres que recibieron TE/TEP fueron significativamente más propensas a tener síntomas de IU que limitaban sus actividades diarias o eran molestas. Para TE, los riesgos relativos fueron 1.29 (IC 95%, 1.15-1.45) y 1.50 (IC 95%, 1.37- 1.65), respectivamente y 1.22 (IC 95%, 1.13-1.32).
Comentario. Si los estrógenos deben ser usados para tratar la IU es controvertible. Ambos receptores estrogénicos, alfa y beta, están presentes en el tracto urinario y estudios fisiológicos han sugerido que los estrógenos tienen un efecto positivo. Una revisión de Cochrane [Moehrer Cochrane Database Syst Rev 2003] concluyó que los estrógenos eran un tratamiento efectivo para la IU. Sin embargo, el estudio randomizado controlado incluido en esa revisión sistemática concluyó que el tratamiento con estrógenos tenía un efecto negativo o neutro en la IU de las mujeres postmenopáusicas.
Este análisis secundario del WHI por Hendrix y sus colegas provee la mejor y más detallada información acerca de los efectos de los EEC sobre los síntomas de la IU en mujeres postmenopáusicas. El estudio confirmó los hallazgos del Heart and Estrogen/Progestin replacement Study (HERS) [Brown Obstet Gynecol 1999] en que la TEP empeora los síntomas de IU de estrés, urgencia y ambas. También nos provee de información novedosa. Primero, los EEC solos empeoran todo tipo de IU. Segundo, los EEC solos aumentan el riesgo de desarrollar todo tipo de IU, y los estrógenos más progestinas aumentan el riesgo de casos nuevos de IU de estrés y combinada. Adicionalmente un análisis de objetivos secundarios mostró que la cantidad de goteo, síntoma molesto, y el impacto en la calidad de vida aumenta con el uso de EEC, enfatizando la importancia clínica de las conclusionesdel estudio.
Como anotan los autores, no se sabe si los resultados con EEC (con o sin medroxiprogesterona) a una dosis oral estándar se pueden generalizar para todos los estrógenos. Sin embargo, la calidad del estudio provee alto nivel de evidencia para recomendar en contra el uso de estrógenos para prevenir y tratar la IU en mujeres postmenopáusicas, al menos hasta que diferentes tipos de estrógenos y de vías de administración puedan ser rigurosamente investigadas.
L. Elaine Waetjen, MD
Assistant Professor
Department of Obstetrics and Gynecology
University of California at Davis
Sacramento, CA
Comentario. El WHI no fue diseñado para evaluar los riesgos de IU, y ciertamente no fue diseñado para determinar la causalidad. Sin embargo, el hecho de que la incontinencia de estrés aumenta más que la incontinencia de urgencia podría llevar a la asunción de que un aumento en el volumen uterino haya sido la causa. Esto se podría sostener con los datos del Nurse‘s Health Study [Grodstein Obstet Gynecol 2004] que mostraron que la TE/TEP aumentaba la IU pero que esta se disminuyó totalmente con la suspensión del uso de hormonas. Otros estudios, aunque mucho menores, han reportado actualmente mejoría con la TE/TEP, aun el reporte del HERS sobre el riesgo global de IU con TPE [Grady Obstet Gynecol 2001]; el 20% de las recipientes de TPE reportaron mejoría en la IU. ¿Que significa eso clínicamente? Podría ser muy raro tratar cualquier IU con estrógenos como primera línea de terapia (menos, claro, la artritis poratrofia). Sin embargo, podría ser importante conocer si, mientras se tratan otros síntomas, la posibilidad de la IU es una preocupación. En el estudio WHI, la incontinencia se determinó por un autoreporte con información relacionada con la historia médica/quirúrgica. Por lo tanto no es posible saber cuántas mujeres en cada grupo solicitan cuidado de salud o quieren cerciorarse del verdadero impacto de los síntomas. Sin embargo, las mujeres en el grupo de 50-54 años de edad no mostraron una asociación significativa entre la IU y el uso de hormonas y este grupo de edad representa a la mayoría de las mujeres que usan TE/TEP. Además, el número actual de mujeres con impacto en la calidad de vida parece ser pequeño, y otros estudios no han encontrado esta asociación. Cuando se compararon con los resultados del Nurse‘s Health Study, los resultados mostraron total reversibilidad de la IU asociada con los estrógenos; esto hace que esta IU aumente información importante para conocer y compartir. Sin embargo, podría no ser una preocupación significante si la terapia hormonal está indicada.
