Envejecimiento: Una afección natural del ADAM al EVAN

Contribuciones Originales

Propuesta de una entidad clínica EVAN (Envejecimiento una Afección Natural)
ALONSO ACUÑA CAÑAS*
* Miembro emérito de la Sociedad Colombiana de Urología, Fundador-Director SSEXSCU (Sección de Sexología Sociedad Colombiana
de Urología), Profesor Titular de Sexología de las Facultades de Medicina de la Universidad Fundación de las Ciencias de la Salud
(FUCS) y Universidad del Rosario de Bogotá, Colombia. [email protected]
Recibido: Junio 2005 • Revisado y aceptado: septiembre 2005.

Todos aspiramos a llegar a la vejez, para
luego renegar de ella cuando la logramos
(Cicerón)

Resumen

El EVAN (EnVejecimiento una Afección Natural) es progresivo, lento e inexorable; es un proceso individual de envejecimiento dentro del cual hay un hipogonadismo lento y sutil que puede en un momento dado, complicarse con un hipogonadismo crítico y una aceleración del propio EVAN. He ahí una concepción más amplia y real.

El ADAM (Androgen Decline in the Aging Male) es un término cuyo valor será siempre importante porque el doctor Morales, su gestor, abrió panoramas de estudio e inquietudes que obligan a investigar día a día, y cada vez más, esta temática apasionante.

Palabras clave: envejecimiento, andropausia, ADAM, EVAN.

Abstract

EVAN (EnVejecimiento una Afección Natural, in spanish) is a slow, progressive and inexorable process of aging that is marked for a slow and mild hipogonadism that is going posteriorly to a critic and accelerated EVAN. We propose a wider and real conception of this syndrome.
The ADAM syndrome (Androgen Decline in the Aging Male, in Inglish) will be always important because doctor Morales its promoter and he opened the way to study and future research for this very interesting topic.

Key words: asing, andropause, ADAM, EVAN.

Conceptos Generales

El envejecimiento (EV) es una etapa de la vida que se ubica entre la madurez y la vejez. Si consideramos que el proceso se inicia hacia los 35-40 años y se consolida unos 30 años más tarde, podemos decir que es, tal vez, la fase más larga de la vida. Geriatras y Gerontólogos tradicionalistas consideran que el EV es una involución fisiológica1,2 .

Sin embargo, el estudio detallado de los cambios que experimentan los órganos en este proceso no da la impresión de tratarse de estadios fisiológicos, sino más bien de aspectos de una patología definida; el EV no corresponde al concepto de involución ni desde el punto de vista etimológico como tampoco del biológico.

En la presente revisión se tratará de demostrar que el EV –tanto en hombres como en mujeres– no es, pues, una involución fisiológica sino que obedece a una patología de tipo degenerativo como consecuencia de una Afección Natural. El objetivo de este concepto es el de entender una serie de actitudes ventajosas de tipo profiláctico y terapéutico al respecto del EV. Nace entonces la propuesta del EVAN (EnVejecimiento una Afección Natural) como una entidad clínica.

Para estudiar esta hipótesis es necesario entrar al estudio de los cambios que se suceden en los diversos aparatos y sistemas. También trabajaremos en la propuesta de que tanto EVAN como ADAM no son más que formas o variedades clínicas del mismo hipogonadismo al que se suman cambios propios del envejecimiento de manera lenta o acelerada.

Andropausia y Menopausia

Para iniciar hablaremos de estas, como dos entidades (la primera supuesta y la segunda real) que coexisten y hacen parte – penas una parte– del proceso de envejecer. Ambos términos tienen un significado semántico y clínico diferente; diferente; puesto que mientras Menopausia, según el lexicón, viene del griego menos o menses, mes o menstruación, y pausia que quiere decir cesación o terminación, significa que la Menopausia es la finalización de las menstruaciones y por tanto concluye la vida fértil de la mujer; Andropausia sería, si nos atenemos a la etimología griega, la cesación o terminación del andros, que de acuerdo a su raíz griega significa varón o masculino; según esto la Andropausia sería la terminación o cesación de la masculinidad. Así pues, en el sentido filológico la definición de Menopausia es cierta, cuando en ningún momento lo es para la Andropausia; de allí la serie de controversias y confusiones con respecto a esta; mientras en la Menopausia finalmente se llega tanto a la supresión de la función gonadal como de la fertilidad, no sucede lo mismo en la Andropausia, en la que si bien existe un declinar androgénico, no se llega a la supresión gonadal, como tampoco de la capacidad reproductiva.

Por tanto Andropausia no puede ser el equivalente a una pretendida menopausia masculina.
En resumen, no puede haber Andropausia por cuanto etimológicamente no existe; así como tampoco existe el término que sería su equivalente: la Ginecopausia. Pues así como el hombre no puede dejar de ser hombre, masculino o varón, la mujer tampoco puede dejar de ser mujer, fémina o hembra. Si no hay Ginecopausia, no puede existir Andropausia. Tampoco es aceptable hablar de “menopausia masculina”, término equívoco y por demás erróneo.

El ADAM

Como resultado de las confusiones semánticas y etiopatogénicas, aparece el término que despeja incógnitas y satisface a escépticos: el ADAM. La Andropausia, según señala Morales, es “un nombre equivocado para una entidad clínica verdadera” y por ello propone que el ADAM –sigla de Androgen Decline in the Aging Male– es un síndrome que se caracteriza por una progresiva disminución de la actividad física e intelectiva, descenso no solo en los andrógenos sino en otras hormonas como la el crecimiento, la melatonina y la DHEA, on manifestaciones clínicas que incluyen fatiga, depresión, disminución de la libido, disfunción eréctil (DE), así como alteraciones en el ánimo y la cognición. De principio impredecible y manifestaciones variables, según él, en la práctica la sufren una importante proporción de hombres después de los 50 años3. O sea, que no es solamente un declinar de andrógenos sino de otras hormonas pero que, también, abarca otros aspectos más. Es decir, que el ADAM sería algo más que un ADAM. Tanto es así que en posterior comunicación los doctores Morales y Heaton (Sex Dysf in Med- 2000; 1(4) 105C) afirman que bien podría ser no solo ADAM sino EDAM (la E por Endocrin en vez de A, por Androgen).

Concepto que amplían, aún más, cuando en otra publicación del mismo año (Int J Imp Res), el doctor Morales afirma que “el proceso de envejecimiento en el hombre está asociado a variables profundas con descenso del desempeño sexual lo que no implica que todo se deba a cambios endocrinos”. Así pues, el ADAM y el EDAM son algo más que ambas cosas.

De otra parte, en una visión macroscópica del asunto, no solamente cuando se habla de envejecimiento y andrógenos debe relacionarse con los hombres, sino también con las mujeres, quienes en su proceso de envejecimiento presentan, como los hombres, una serie de cambios, no solamente endocrinos sino de todo orden, que conducen a pensar en un síndrome de mayor envergadura, en el cual todos los aspectos, aparentemente aislados, se oncatenan y coordinan. Es, pues, necesario enunciar, aunque sea en parte, estos cambios inherentes al proceso de envejecimiento (EV).
Los cambios

Cuando se habla de EV necesariamente se citan una serie de cambios en las diversas funciones, funciones, órganos, aparatos, sistemas. Los cambios se presentan de diversa manera y cronología en cada persona; no tienen un orden definido, pero de todas maneras son individuales, sucesivos, combinados, progresivos y específicos.

La sola enumeración de estos cambios es larga; si consideramos a fondo algunos de ellos, podríamos empezar por dudar que el EV sea una simple involución fisiológica. Veamos:

En la Piel. Disminución progresiva de las elastinas, atrofia dérmica, degeneración de los corpúculos de Pacini, fotoenvejecimiento, canicie, calvicie, arrugas2.

En el sistema nervioso y sensorio. De los más de 100.000 millones de neuronas de que consta el cerebro, en el EV se experimenta una pérdida, por lesión o por apoptosis, de 10.000/día, desde cuando empieza la madurez, mayormente en la corteza prefrontal y menor en el tronco cerebral 4-5; disminución de las sinapsis y del flujo sanguíneo encefálico en 20% y en 10% de los potenciales de acción, luego de los 60 años; de los 30 a los 90 años el contenido total de proteínas disminuye hasta en 20%.
Las ribonucleoproteínas de las motoneuronas alfa experimentan luego de los 60 años una evidente disminución; poco a poco se presenta la ruptura de la envoltura de mielina que rodea las neuronas, que es el elemento que favorece la información intercelular5; hay disminución de la sensibilidad vibratoria luego de los 65 años6, así como de los botones gustativos 7, además de la aparición de presbicia o pacificación del cristalino, degeneración macular, otosclerosis e hipoacusia.

Si bien es verdad que se aduce la llamada plasticidad cerebral que consiste en el entrenamiento que activa mayor número de sinapsis que resultan, en parte, protectivas o que retrasan el deterioro cerebral hasta edades avanzadas, el proceso de pérdida de neuronas es ineluctable, así tenga, por supuesto, inmensas variantes individuales. De otra parte, si bien la parte cognitiva disminuye así como la agilidad mental, la inteligencia en sí no se merma, aunque la parte plástica, precisamente disminuye si no hay un diario e intenso entrenamiento; de allí que los jóvenes, que disponen más de este aspecto, tienen un mejor o más fácil raciocinio y análisis abstractos, cuando el viejo posee más específicamente la llamada inteligencia cristalizada, que le permite un análisis concreto basado en la experiencia.

En el aparato Cardiovascular y el Endotelio.

Con el EV se observa aumento del grosor de las paredes en el ventrículo izquierdo, fibrosis del miocardio con predominio del colágeno, alteración global de la compliance del sistema cardiovascular por empobrecimiento del material citoplasmático en el miocito e involución de los organelos. “El lazo estadístico de la arteriosclerosis con la edad, es innegable”8; Claude Bernard afirmó en 1860 que “el hombre tiene la edad de sus arterias”. Tenía razón. Se sostiene que la arteriosclerosis es una enfermedad viral (virus Coxackie), que es más frecuente en el EV por las alteraciones inmunológicas propias de este9. Pero sin duda la aterosclerosis está relacionada con la disminución de la elasticidad de la fibra muscular lisa, la apoptosis y la formación de placas ateromatosas por aumento del LDL, disminución del HDL y la endoteliopatía progresiva. Con el EV la acción moduladora del endotelio, que atenúa el efecto vasoconstrictor de la Endotelina (E-1), disminuye; se forman placas y hay aumento de la permeabilidad endotelial frente a las macromoléculas plasmáticas así como una alteración de la función de barrera con tendencia al aumento de las LDL; la aterosclerosis es un proceso que se inicia con la oxidación de las grasas poliinsaturadas y en estas, como en otras modificaciones, es por lo que se desarrollan más frecuentemente HTA sistólica y aterosclerosis10; la prueba clínica que evidencia la función endotelial, como es la medición de la velocidad onda pulso carótida- femoral (que es de 3 m/seg.

y de 8 m/seg. en mujeres y hombres jóvenes, respectivamente) se altera en los mayores de 50 años. El EV se refiere a los cambios degenerativos que alteran el funcionamiento de órganos vitales, y la Senescencia es un mecanismo controlado genéticamente y relacionado directamente con la edad14. En el proceso de la senescencia endotelial ocurre una menor producción de O2, disminución de las prostaciclinas (el anticoagulante natural) y aumento de la apoptosis.

En el sistema inmunológico. El EV se asocia a alteraciones inmunológicas complejas y sutiles, muchas de las manifestaciones del EV son inmunológicas. En los ancianos existe una disminución de las células supresoras T, las cuales son muy sensibles a los radicales libres (RL)9.

En el sistema molecular y genético. Se habla de los genes LAG o GAL (Genes Aseguradores de Longevidad) que facilitan y permiten la modulación de enzimas antioxidantes (Catalasas, Superóxido dismutasa, Glutation peroxidasa) que inactivan los Radicales Libres (RL). Los GAL se describieron inicialmente en levaduras y son comunes en insectos y mamíferos; la Drosophila transgénica aumenta en un 30% la edad. Otros genes similares como Age1, Daf2, Daf3, Spe26 tienen igualmente resistencia al estrés oxidativo y en el nemátodo C. Elegans transgénico se duplica la edad.

Cuando algunas personas a pesar de un estilo de vida poco saludable (alcohol, tabaco, sedentarismo) llegan lúcidos y activos a edades avanzadas, se dice que tienen el Gen Churchil, quien a las puertas de los 90 años murió activo mentalmente, con una botella de whisky en la mano y un tabaco en los labios; casos que como el de Miguel Ángel, Víctor Hugo o Picasso, avalan no solamente las posibilidades de la genética sino del valor de la actividad, en especial la creativa.

Los RL aumentan en el proceso de EV y la progresión de lesiones que causen dependerán en buena parte de la información, capacidad o marcación genética de cada individuo. Los NT protectores de los organelos celulares, especialmente la Melatonina, disminuyen con la edad; es sabido que los RL que no son inactivados, toman o ceden electrones para equilibrar su estructura, momento en el que se incrementan considerablemente para inundar el sistema enzimático y lesionar el DNA, las mitocondrias, las proteínas y la doble capa de lípidos que conforman la membrana celular, para causar efectos destructores graves, incluso mortales para las células11. El SNC tiene una gran vulnerabilidad a los RL que conducen a la oxidación y a la pérdida de la función mental12-13. Se puede afirmar que estos cambios moleculares y endoteliales que se observan en el proceso de EV son comparables a la enfermedad 12-16. En 1972 Watson observó que la maquinaria cromosómica encargada de la replicación tenía que dejar una pequeña región en la punta (un pedacito de telómero) sin ser copiado; con cada división celular se pierde un trocito de telómero; al cabo de un cierto número de acortamientos se comprometen sitios con información vital para la célula generando errores catastróficos en la información genética.

Según observó Olovnikov en 1973 y comprobado más tarde por Greider y Blackburn en 1985, el número de divisiones celulares se relaciona con la longitud de los telómeros, de manera que en cada división se pierden de 50 a 200 nucleótidos que al final de la vida celular llega a 4000; estos autores descubrieron además, que la telomerasa sintetiza de nuevo el telómero a partir de su RNA, evitando así el acortamiento del cromosoma. La telomerasa disminuye en el EV de manera que cuando el telómero alcanza cierto grado de acortamiento, aparece el EV 14-15. La apoptosis viene a ser un verdadero suicidio celular que no deja huellas, ya que el ser humano es finito y está programado genéticamente para desaparecer, cuando no así la especie12.

En el aparato urinario. “Podemos decir que en respuesta al envejecimiento a nivel renal se produce una disminución de la asa nefronal, disminución de la filtración glomerular, disminución de los niveles plasmáticos de renina y aldosterona, prevalencia de hiperkalemia, alteración en la amoniogénesis así como en la concentración urinaria máxima y la excreción urinaria máxima se altera”17. “Al igual que en el resto de sistemas, en el tracto urinario inferior, en el EV se experimenta una serie de cambios estructurales y funcionales que pueden condicionar un comportamiento diferente”18.

Metabólicos y hormonales. Son bien conocidos los cambios metabólicos en ambos sexos: tendencia a la hiperglicemia, hiperlipidemia y aumento de la leptina con aumento de la acumulación de grasa. La Leptina y la Testosterona (T) suelen ir en proporción inversa.

Son bien conocidas las alteraciones generales de tipo físico y emocional que generan los cambios hormonales femeninos, por la disminución y supresión de estrógenos, y por tanto no es necesario entrar en detalles. Cuando en las mujeres el estradiol desciende de los 50 pg./ ml, coincide con alteraciones de la respuesta sexual: disminución del deseo, de la frecuencia coital y presencia de dispareunia 19-20. La sintetasa del Óxido Nítrico (NOs) está regulada por los estrógenos y en el EV, así como en la castración femenina, descienden los niveles de NO, lo que resulta en muertes celulares y fibrosis de las paredes vaginales, hasta llegar a la vaginitis atrófica senil20. En modelos animales se ha determinado que los bajos niveles de estrógenos afectan los umbrales de sensibilidad genital23.

Los bajos niveles de T en la mujer se manifiestan por disminución del deseo sexual, de la sensibilidad genital, y disorgasmia; esto fue demostrado por primera vez en 1959 por el doctor Waxemberg en el Sloan Kettering Institute de New York, a lo que han seguido númerosos trabajos de comprobación al respecto 22- 24. En ambos sexos la hormona del crecimiento desciende en 14% por década; es sabida la extrema disminución de la melatonina, la disminución de dopamina, la disminución de la T en un 1% por año entre los 40 y los 70 años en los hombres y también en las mujeres aunque en estas no existen estudios cuantificados precisos; la proteína transportadora de la T aumenta tanto en hombres como en mujeres en el EV y por tanto la T útil desciende en ambos21. Es interesante anotar que cuando se realizó el estudio posterior de valoración del MMS44, se observó que en los individuos mayores de 40 años que tenían Disfunción Eréctil, los cambios de Testosterona no fueron claros y que en cambio la DHEA se encontró baja43 a pesar de que se considera que esta es un andrógeno débil y mucho menos activo que aquella; de otra parte, a su vez los picos en la LH disminuyen, tal vez por disminución de la masa neuronal secretante de la LHRH.

Genitales. Con el EV, en el hombre las erecciones son cada vez menos firmes, su tiempo de latencia cada vez mayor así como el período refractario, todo ello debido a alteraciones neurovasculares y moleculares progresivas.

La experimentación en ratones ha mostrado que en ratas viejas (mayores de 24 meses) los genes y proteínas receptoras de estrógenos, progesterona y testosterona están significativamente bajos o ausentes en las cruras peneanas, cuando se encuentran presentes a niveles adecuados y similares en las jóvenes (de 6,12 y 18 meses de edad)45. Se ha comprobado que es esencial un nivel adecuado de testosterona para mantener la disponibilidad del NO en los cuerpos cavernosos a través de su isoformas neural y endotelial46; debido a la hipoxia se induce el factor de crecimiento (TGF-B1) en los fibroblastos, proceso que termina en fibrosis de los cuerpos cavernosos (inhibición de las colagenasas, aumento de colágenos, proteoglicanos y fibronectina), alteraciones de la pared vascular y de la cascada de neurotransmisores vía NO, hasta disminuir o terminar con el flujo arterial y el mecanismo corporovenooclusivo necesarios para la erección28. De otra parte, con el envejecimiento no sólo se afectan la estructura cavernosa y sus procesos moleculares, sino que la albugínea es susceptible de cambios desfavorables.

Tudoriu y Boumer en el Journal of Urology de abril de 1984 habían señalado cómo en 700 pacientes operados para prótesis, encontraron deterioro de las túnicas de la albugínea, a lo que llamaron “síndrome de dispersión” que facilita la formación de canales venosos suplementarios y daño en la función venooclusiva atribuible, según ellos, tan solo a la edad.

Todo esto se traduce en que la frecuencia coital desciende de manera que si entre los 40-49 años es de 1 a 2 coitos/semana en el 54%, tres décadas más tarde esto solo sucede en un 5%25; la DE del 19% entre los 40-49 años aumenta al 80.3% a los 70-79 años, es decir, se cuadruplica25.
Las erecciones nocturnas con la edad disminuyen en frecuencia, calidad y duración26; “se puede decir que la declinación de la función eréctil en el viejo es más atribuible al propio envejecimiento que a cualquier otra co-morbilidad”27.

En las mujeres sucede otro tanto en los aspectos moleculares y los cambios en clítoris, vulva y vagina obedecen a mecanismos similares, además de otros específicos que están en investigación. En el clítoris a medida que aumenta la edad disminuye el tejido muscular liso, aumenta el colágeno y aparece fibrosis; la reducción del NO, de la vascularidad y alteraciones de la sensibilidad son consecuencia de la carencia de estrógenos o de la baja en los andrógenos. Los cambios moleculares son similares a los del pene; el eco doppler, tal como en el hombre, muestra reducción de los flujos arteriales (como también en la vagina) en la medida que progresa el EV29.

La Etiología del Envejecimiento. Existen discusiones al respecto, lo cierto es que se pueden invocar dos causas evidentes: la senescencia, es decir el mecanismo controlado genéticamente y relacionado con el progreso de la edad 14; y la segunda, el estilo de vida. Por tanto, las alteraciones, que se presentan con el pasar de los años, dependen de los marcadores genéticos y de los regímenes dietéticos, tóxicos y ambientales en que cada cual haya vivido.

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