Imcumplimiento de la Terapia de Suplencia o reemplazo Hormonal (THS)

Implicaciones en enfermedades y Calidad de Vida

Temas de revisión

Simposio realizado en Lisboa, Portugal, Octubre de 1992 Medical Ecucation Programs. Wyeth-ayerst International Inc (C) 1993

Participantes

Resumen

Investigadores, académicos y clínicos se reunieron recientemente para discutir las formas de mejorar la comprensión que tienen, tanto médicos como pacientes, del valor de la Terapia de Reemplazo Hormonal (THS). 

 Fue evidente a través de la conferencia que los médicos pueden hacer mucho para ayudar a que las mujeres aprecien los beneficios de la THS en el sistema cardiovascular y su efecto protector contra la osteoporosis; solamente a través de la compresión de los beneficios y riesgos reales asociados con la THS, se puede mejorar su cumplimiento.

La conferencia fue co-dirigida por Jean-Pierre Sauvanet, MD. Y Bo von Shoultz, MD y Bo Von Schoultz, MD. PhD; además  de las nuevas perspectivas sobre los beneficios a largo término en la salud, muchos participantes del programa presentaron resultados tempranos sobre interesantes investigaciones recientes que exploran los efectos de los estrógenos y su reemplazo, sobre la piel y las facultades mentales.  

Summary

Researches, academicians, and clinicians gathered recently to discuss ways to improve both physicians´ and patients´ undersatading of the value of hormone replacement therapy (HRT).  

As was noted throughout the conference, doctors can do much to help women appreciate HRT´s known benefits on the cardiovascular system and its protective effect against osteoporosis.  It is through this understanding of the true benefits and risk associated with HRT that compliance can be improved.

The conference was co-chaired by Jean Pierre Sauvanet, MD, and Bo von Schoultz, MD, PhD. In addition to new  perspectives on long-term health benefist, several program participants presented the early resultas of exciting new research that explores the effects of oestrogen and oestrogen replacement on skin an cognition.

This newsletter provides highlights of the symposium presentations

 

Traducción y Revisión  
Aurora Acuña y José Acuña Díaz, MD
Asociación Colombiana de Menopausia
Autorización Laboraotorios Wyeth Int.  

Redefiniendo la Menopausia

La forma como el profesional médico ve la menopausia es tan importante como la visión que de ella tiene la mujer que la vive.  Muchos clínicos y mujeres desean ver la menopausia como una parte del proceso natural de envejecimiento.

  Pero , es necesario que la menopausia sea inevitable?  Es necesario que las repercusiones de la deficiencia de estrógenos disminuyan la calidad de vida de la mujer?

Recientemente, algunos expertos en el campo han tratado de redefinir la menopausia como una endocrinopatía, no tanto como para rotularla como una “enfermedad”, sino para ayudar a los clínicos y dejar que las personas la vean como un estado físico que se puede corregir.  

Ellos comparan la menopausia y la terapia de reemplazo hormonal con el hipotiroidismo o la diabetes mellitus, en los cuales la hormona tiroidea o la insulina prescritos para reabastecer la carencia resultante de la disminución en la producción de la hormona endógena.

El consenso en el simposio fue el que la menopausia no es más patológica de lo que puede ser un nacimiento; los participantes creen que los cambios degenerativos, predecibles, de la menopausia pueden y deben ser controlados en mucha mujeres, especialmente porque la menopausia ocurre durante una época social y profesionalmente activa de sus vidas; por lo tanto, llamar a la menopausia una endocrinopatía, puede ser en efecto, acertado.

Definiendo la Menopausia como una Endocrinopatia

“La menopausia llena todos los criterios para definirla como una endocrinopatía explica María Cristina Angelino de Blando, MD.  Por definición, una endocrinopatía es un cambio morfológico y funcional en una glándula endocrina, el cual causa una alteración de los perfiles de la hormona circulante y de los tejidos que son el blanco de ella, conduciendo eventualmente a una expresión clínica.

“La menopausia conlleva la falta de funcionamiento de importantes glándulas endocrinas”.  Al definirla como una endocrinopatía, la Dra.

De Blanco cree que probablemente es tomada más seriamente tanto por los médicos como por las pacientes, que si se considera más como un tiempo para tratamiento y prevención de complicaciones a largo plazo.  Una reducción o el cese de producción de estrógeno que ocurre, bien sea naturalmente  por envejecimiento, o iatrogénicamente, siguiendo una remoción de los ovarios, causa no solamente efectos obvios en el sistema reproductivo sino también efectos adversos en otros órganos y sistemas.

“Los estrógenos son hormonas muy importantes en todos los tejidos y en todas las épocas de nuestras vida, explicó la Dra. De Blanco; están presentes aún en nuestra vida intrauterina (se han hallado receptores de estrógenos en el tejido fetal) y naturalmente, están presentes y participando en el correcto funcionamiento de una amplia variedad de órganos vitales.

Es bien reconocido que cuando los niveles de estrógenos bajan hay un aumento del riesgo de osteoporosis y de desórdenes cardiovasculares.  

Más aún, una reducción de los niveles de estrógenos lleva a otros cambios en los órganos que son su blanco; esto incluye cambios de piel y mucosa (pérdida de la elasticidad de la piel, pérdida de cabello, sequedad vaginal, disfonía, cabellos y uñas quebradizos); síntomas neuropsiquiátricos (depresión, ansiedad, irritabilidad, disminución de la líbido e introversión), desórdenes de las facultades mentales (pérdida de la memoria y la concentración), alteraciones metabólicas (hiperlipidemia, hipertensión y disminución de la absorción intestinal de calcio), y cambios musculares (fibromialgia, fibromiositis, debilidad e hipotrofia).

En los casos en que estos cambios están presentes condenan a las mujeres a una pobre calidad de vida y a veces a una muerte prematura, dijo la Dra de blanco.  “Sin embargo, casi todos ellos pueden ser revertidos o atenuados con una adecuada terapia de reemplazo hormonal” añadió.

 Renombrando la Menopausia

Las creencias sociales sobre la menopausia pueden afectar la auto imagen de la mujer y pueden potencialmente afectar su compromiso con la THS.  Cuando el término “menopáusica” es aplicado a una mujer, ella puede querer negar su condición por sentirse vieja; el tener un término más circunscrito, como “deficiencia de estrógenos”, puede permitir a la paciente sentirse más confortable con los cambios que está experimentando y más optimista sobre su rol en al THS.

¿Son el envejecimiento y la menopausia unas situaciones para aceptar como deterioro natural?

Muchos participantes al simposio creen que aunque se denomine “menopausia”, “climaterio”, “cambio de vida” o “endocrinopatía”, la etapa en la vida de la mujer en que ocurre la reducción de estrógeno constituye un amplio tema de discusión. Para muchas mujeres su actitud sobre esta época de su vida simboliza el modo como muchos adultos sienten el envejecimientos y la muerte.

Hasta principios de siglo la expectativa de vida de la mujer no era larga -ella tenía poca oportunidad de llegar a la edad post-menopáusica; hoy puede anticipar que pasará más de una tercera parte de su vida postmenopáusicamente.  “Las mujeres tiene el derecho a una mejor calidad de vida y desempeño en su edad postmenopáusica” dijo la Dra. De Blanco a sus colegas.  La menopausia puede ser el período más creativo y responsable, profesionalmente, en la vida de una mujer.

“Es peligroso aceptar las cosas como naturales” explicó Mark P. Brincat, MRCS, LRCP, PhD, MRCOG.  “Los ovarios fueron cuidadosamente diseñados para durar mucho más allá (como lo fue una vez) a la expectativa del promedio de vida.

Una vez que nosotros aceptamos que las cosas han cambiado (la expectativa de vida se ha incrementado), yo creo que es ingenuo y un poco laissezfaire, el dejar que las cosas tomen su así llamada “curso natural” porque ello llevaría a la gente a vivir con una muy pobre calidad de vida” continuó el Dr. Brincat” “Natural” acarrea la connotación de no hacer nada al respecto”.

Bárbara B. Sherwin, PhD, anotó que las mujeres vienen a su Clínica de Menopausia diciendo: “tengo 50 años, estoy en el cima de mi carrera; no es aceptable para mi el tener calores mientras estoy en una junta de directores o estar levantada toda l anoche y cansada por esta causa; no quiero sentirme así”.  

Más aún, ella pone de relieve que sus pacientes tampoco quieren jubilarse a los 65 y gastar su suspensión siendo cuidadas en sus casas porque tienen osteoporosis.  Las pacientes en los 90´s tienen más información sobre la menopausia y desean protegerse.

El grupo estuvo de acuerdo en que hemos entrado a una nueva era.  Nuevos estudios pueden ayudar a los médicos y a las mujeres que ellos tratan, a entender que el potencial efecto de la terapia no es tanto la prolongación de la vida sino posponer y disminuir los efectos negativos del envejecimiento , y por lo tanto, mejorar la calidad de vida.

Los participantes al simposio agregaron que, no obstante, es aún la mujer misma quien tiene la llave de cómo la menopausia es vista y tratada.  Cuando se ayuda a que una mujer decide tomas la THS, el clínico debe considerar la filosofía de la mujer sobre el envejecimiento, su perfil individual de riesgo / beneficio y sus esperanzas, mirando los resultados de la intervención farmacológica.

Nueva compresión sobre la THS: Beneficios extendidos más allá de huesos y corazón.

Mientras los efectos benéficos de la THS en la prevención de osteoporosis y la protección contra enfermedades cardiovasculares han sido reconocidos desde hace un tiempo, la ciencia y la medicina están apenas empezando a apreciar los efectos del estrógeno en muchos otros órganos del cuerpo de la mujer.

Las investigaciones están encontrando que la reducción de los niveles de estrógeno que se ven en la menopausia afectan adversamente la calidad de la piel, las facultades mentales, la sexualidad, y aún la calidad general de vida de una mujer. Los resultados de una investigación básica en tempranos estudios clínicos muestran que la THS mantienen alguna promesas para aliviar estos problemas.

La THS y las condiciones de la piel

“La piel es el mayor órgano del blanco de los estrógenos” dijo Mark P. Brincat, MRCS, LRCP, PhD, MRCOG, a los asistentes al simposio.  Como él y otros en el simposio lo anotaron, muchos componentes de la piel no solamente son afectados adversamente durante la menopausia, sino que también parecen responder fuertemente al reemplazo estrogénico.

Los cambios de la piel asociados con la menopausia está íntimamente ligados con le proceso natural de envejecimiento, explicó Gerald E. Piérard, MD, PhD, a los asistentes al simposio.  Estos cambios -tanto estructurales como mecánicos – no son, sin embargo, los mismos que vemos con el envejecimiento inducido por la exposición al sol. Y, por supuesto, los efectos del envejecimiento varían entre los individuos debido a diversos factores incluyendo una predisposición genética.

Estudios de laboratorio del Dr. Brincat y otros, están tratando de correlacionar el grosor de la piel con la pérdida de hueso, como un medio para predecir cuál mujer está predispuesta a fracturas por osteoporosis.  Por ejemplo: es una reunión reciente sobre THS Rodolphe Maheux, MD de la Universidad Laval de Québec, presentó datos de los efectos benéficos de los estrógenos conjugados (PREMARIN ®) sobre el grosor de la piel en el sitio del gran trocánter izquierdo en una población de 60 monjas Católicas Romanas Canadienses.

El grosor de la piel declina progresivamente a una tasa del 1.2%, anualmente, después de la menopausia; la pérdida de colágeno después de unos 10 años es aproximadamente de 30% en los muslos.  El Dr.  Brincat anotó que las mujeres se preocupan con cuan delgada va a ser su piel y que tan fácilmente se van a quemar al exponerse al sol.

En un primer estudio el Dr. Brincat mostró que las mujeres posmenopáusicas tratadas con implantes de estradiol y testosterona, por 2 a 10 años, tenían más alto contenido del principal colágeno dérmico que las mujeres posmenopáusicas no tratadas.

I Dr. Brincat anotó:

“Es interesante que la disminución del colágeno hace un paralelo muy cercano con la de la masa ósea, documentado en otros estudios”.

Dichos estudios están mostrando que los implantes de estradiol ayudan a mantener el contenido de colágeno.  De hecho, las mujeres que recibieron 50 mg de estradiol y 100 mg  de testosterona por vía de implantes, durante 2 años, han incrementado el colágeno dérmico, comparado con las medidas base.  Usando rayos X y técnicas ultrasónicas, el grupo del Dr. Brincat también encontró una correlación entre el grosor de la piel y e índice metacarpiano; el grosor de la piel fue mayor, así como el índice metacarpiano, en pacientes tratadas con implantes de estradiol y testosterona, que aquellas que no recibieron tratamiento.

Los primeros hallazgos de un estudio conducido por el grupo del Dr. Brincat sugieren que el grosor de la piel de la mujeres posmenopáusicas se incrementa significativamente durante el tratamiento con estrógenos conjugados (PREMARIN ®) solos y en combinación con calcitonia. Estos datos son preliminares.  Otras investigaciones están enfocadas en marcados urinarios para valorar recuperación tisular y la relación entre la pérdida de hueso, la atrofia de los órganos genitales y el adelgazamiento de la piel, como un desorden conectivo de los tejidos.

Estrógenos y Facultades Mentales

“Hay  ahora evidencia convergente … de que el estrógeno puede servir para mantener la capacidad para nuevo aprendizaje y acrecenta la memoria inmediata”, reportó Bárbara B. Sherwin, PhD. “Aunque estos primeros resultados son muy alentadores, queda mucho trabajo por hacer de estos descubrimientos”.

Un experto en el campo de la gerontología, Stanley J. Birge, MD, anotó que muchos de los datos de epidemiología existentes sugieren que la deficiencia de estrógeno contribuye a una neurodegeneración del sistema nervioso central asociado con el envejecimiento en mujeres postmenopáusicas.

El estrógeno juega un rol clave en varias funciones neurológicas, explicó el Dr. Birge, incluyendo el mantenimiento de viabilidad neuronal.

Aún más importante, el estrógeno ayuda a mantener los factores neurológicos que pueden estimular el crecimiento de las dendritas y por lo tanto incrementar el número de sinapsis en el sistema nervioso central.  La reducción de estrógenos que ocurre durante el envejecimiento puede acelerar la pérdida neuronal y posiblemente contribuye a la expresión de demencia senil del tipo de Alzheimer.  En gente mayor de 65 años, la prevalecencia de la demencia se encuentra marcadamente más alta entre las mujeres, comparativamente con los hombres.

Estos cambios en el sistema nervioso central pueden ser también responsables de la alta tasa de caídas en mujeres mayores, resultado en fracturas de cadera, propuso el Dr. Birge; a medida que el sistema nervioso se deteriora, las mujeres son menos capaces de detener una caída con sus antebrazos; después de los 70 años, la tasa de fracturas de muñeca declina mientras de fractura de cadera sube considerablemente.  

La demencia esta fuertemente correlacionada con la fractura de cadera, considerando que el incremento de peso corporal y el uso usual de estrógeno están inversamente correlacionados.

También dijo: “Es posible prevenir los factores neurotróficos con THS,

Por lo tanto, es mejor facilitar el rescate y restauración de las neuronas del sistema nervioso central y contabilizar los variados ataques que pueden llevar a su destrucción”.  El y sus colaboradores han estado explorando posibles correlaciones entre el reemplazo de estrógeno, la demencia, obesidad y la incidencia de fracturas de cadera.  

Los resultados de sus investigación parecen prometedoras sustentando el rol del estrógeno como un mediador de la función del SCN.

En una serie de estudios que involucran pequeños grupos de mujeres, la Dra Sherwin y sus colaboradores, encontraron que las mujeres que reciben estrógenos (10 mg de estradiol valerinato, administrado intramuscularmente cada 28 días), después de una ooforectomía bilateral, tienen un incremento significativo en la memoria inmediata; esta mejoría fue medida por la habilidad de la mujer para recordar información nueva, no fue manifiesta en aquellas a quienes se les dio un placebo. 

 Algo interesante: los efectos benéficos del estrógeno en el mejoramiento de la memoria inmediata parecen específicos y no relacionados con la mitigación de otros síntomas dependientes del estrógeno, anotó, sin embargo, que la THS no afecta la memoria visual o la memoria a largo plazo.

Actualmente, el grupo de la Dra. Sherwin esta trabajando en un estudio doble ciego, aleatorizado, sobre el uso del estrógeno en mujeres con enfermedad temprana de Alzheimer, la cual es una enfermedad progresiva.  Los resultados son aún preliminares.  

Ella cita los resultados de un estudio conducido en Japón durante el final de los 80´s,  que encontró que la administración del 1.25/día de estrógenos conjugados a 7 mujeres con el mal de Alzheimer mejoraron el resultado, en dos medidas de la severidad de la enfermedad.

Sexualidad y Menopausia

De acuerdo con varias ENCUESTAS, aproximadamente un tercio a la mitad de las mujeres se quejan de algún tipo de disfunción sexual durante la menopausia.

La Dra. Sherwin y sus colaboradores han estado tratando de dilucidad el efecto de la testosterona, si lo hay, en el funcionamiento psicológico de la mujer, particularmente su funcionamiento sexual durante la menopausia.  Ella anotó que después de todo, tanto los receptores de estrógeno como los de testosterona se encuentra en el área del cerebro que sirve tanto a las emociones como a la sexualidad.

“Las alteraciones en la producción de andrógenos también ocurren durante la menopausia – tanto natural como quirúrgica – a noto la Dra. Sherwin, “pero ellas son consideradas menos frecuentemente que los cambios en producción de estrógenos”.

En varios estudios, ella encontró que las mujeres que reciben una preparación de testosterona sola o combinada con estrógeno, reportan sentirse mejor y tener un nivel de energía mayor que aquellas que han recibido solo estrógeno o placebo.  Otras mujeres que recibieron una preparación conteniendo andrógenos “consistentemente reportaron más altos niveles” de deseo y despertar sexual y mas frecuentes episodios de fantasías sexuales, que aquellas mujeres tratadas con estrógenos sólo o aquellas a quienes se dio placebo.

La Dra. Sherwin anotó que antes de añadir los andrógenos a un régimen de reemplazo de estrógeno, se deben sopesar muchos obstáculos.  Por ejemplo: el hirsutismo facial inducido por andrógenos puede ser controlado modificado la dosis de enantato de testosterona a 75 mg mensuales intramuscularmente.  Y debe añadirse un gestágeno a la preparación de estrógeno, conteniendo andrógenos, en mujeres que no han tenido una histerectomía.

Comunicación de los beneficios preventivos de la THS: Educación y compromiso de la paciente

Aunque las mujeres pueden inicialmente comprometerse a empezar una terapia de reemplazo hormonal, estadística de Europa muestran que aproximadamente la mitad de las que la comienzan la dejan durante el primer año.  Sin embargo, los datos varían de un estudio  a otro; el Estudio para la Salud de la Mujer, en Massachussets, ha mostrado que un gran número de ellas ni siquiera tomaron las prescripción inicial.

De acuerdo a Bo von Schoultz Md, PhD, las razones que las mujeres dan para dejar la THS, van desde la falta de síntomas menopáusicos y la inefectividad de la droga, hasta el miedo por sufrir efectos colaterales. 

 Bruno Pornel, MD observó que las razones principales para descontinuarla incluyen pérdida hemorrágicas, sensibilidad en los senos, subida de peso y miedo al cáncer.  Como resultado no solamente la THS es subutilizada, sino también muy rápidamente abandonada por pacientes, sin consultar a sus médicos. 

 El Bélgica, por ejemplo, una tercera parte de las mujeres tratadas, así como el 61% de las pacientes no tratadas, quieren más información.

¿Qué se pueden hacer?  De acuerdo al Profesor Von Schoultz y muchos de sus colegas, los médicos deben crear un atmósfera de confianza en sus pacientes explicándoles completamente los riesgos y beneficios de la THS.  Los médicos deben educar a las mujeres sobre los beneficios a largo plazo de la THS, así como su capacidad para reducir desórdenes cardiovasculares y prevenir la osteoporosis.

Creando confianza desde el principio

Muchos clínicos y en general la conferencia, está de acuerdo en que el vínculo entre un médico y su paciente debe empezar en la primera visita al consultorio, durante la cual la escogencia de la THS es presentada.  

“La educación y la información son los principales temas (cuando se trabaja en el manejo de la menopausia), dijo María Cristina del Blanco, MD.

El Dr. Pornel recomendó que los clínicos deben dedicar al menos una hora a esa discusión inicial.  En su Clínica de Menopausia de la Universidad de Yale, que ha funcionado por 10 años, Philip M. Sarrel, MD hace extremadamente eso.

“La primera visita en nuestra Clínica dura por lo menos 1 hora”, dijo. “Tratamos en ese tiempo de reconocer la individualidad de la mujer, entender lo que la menopausia quiere decir para ella, así como la significancia de sus efectos en su calidad de vida”; las visitas anuales, después de una serie de visitas iniciales, son usualmente de 30 minutos de duración.

Beneficios Cardiovasculares de la THS

Educar a las mujeres sobre el verdadero riesgo de una enfermedad cardiovascular es un importante aspecto del cuidado de las mujeres menopáusicas, anotaron muchos de los presentadores del simposio. “La causa principal de mortalidad en mujeres mayores de 55 años es la enfermedad coronaria”, dijo Niña Rehnqvist, MD, FESWC, FACC, a sus colegas.  

De hecho, ella anotó que la mitad de todas las mujeres mueren por una enfermedad cardiovascular.  Sin embargo, existen datos alentadores de la THS y deben ser compartidos con las pacientes:  las mujeres a quienes se ha dado una THS por largo tiempo tienen cerca de la mitad de riesgo de enfermedad coronaria, comparado con mujeres que no la toman. 

 Sin embargo, los estudiantes (mayores de 10 años de duración), que sostienen este hallazgo no fueron prospectivos ni juzgados clínicamente; por lo tanto, no necesariamente establecen una relación de causa y efecto.

La Dra. Rehnqvist cree:

Que las diferencias entre hombres y mujeres en la incidencia de angina o infarto miocárdio subraya el rol potencialmente importante de un factor distingo a la arterioesclerosis en mujeres con enfermedad cardiovascular. 

 La capacidad funcional del sistema vascular se deteriora a medida que pierde los efectos del estrógeno, anotó el Dr. Sarrel; 5 a 7 años después de la menopausia, la función cardiaca de la mujer es similar a la de los hombres de la misma edad.  

El Dr. Sarrel, quien ha estudiado muy de cerca la angina en las mujeres, explicó que los vehículos de la sangre en mujeres con angina microvascular, o síndrome X, tienen pérdida de la habilidad de dilatar y responder favorablemente a la terapia.

Ciertamente, hay estudios que han demostrado que la THS imparte beneficios cardiovasculares significativos, incluyendo reducción de la mortalidad debida a enfermedad por isquemia cardiaca, en la incidencia de infarto de miocardio, así como reducción en el plasma de los niveles de colesterol de lipoproteína de baja densidad y un incremento en los valores del colesterol de lipoproteínas de alta densidad, anotó la Dra. Rehnqvist.

  Más aún, un efecto directo aparente del estrógeno en las arterias coronarias parece causar en ellas una respuesta más favorable a varios estímulos.

Previniendo la Osteoporosis

Bruce Ettinger, MD, FACP, dijo a sus colegas: “al hablar a las pacientes sobre la osteoporosis y los beneficios de la THS, es a veces difícil presentar un claro concepto sobre sus riesgos”.  Dar un buen y mejor sentido de riesgo es mucho más fácil que hablar sobre un riesgo de por vida de tener fracturas.

“Los ginecólogos pueden identificar las pacientes con riesgo de osteoporosis” dijo el Dr. Ettinger: la masa ósea predice excelentemente las fracturas futuras.

“De hecho, la relación entre una baja densidad ósea y la fractura, es más fuerte que la relación entre un nivel alto de colesterol en el suero sanguíneo y las enfermedades coronarias”.  En suma, entre más pronta sea la iniciación de la THS, la cual provee un efecto antiresortivo, mejores serán los resultados en prevenir la pérdida de hueso.  Las medidas de densiometría ósea pueden ser usadas para ayudar a las pacientes a decidir si empiezan la THS o ayudarlas a su compromiso con la terapia.

Favorable perfil de seguridad

Marín H Birkhauser, Md. Recordó a sus colegas que “los beneficios de la terapia de reemplazo de estrógenos, tales como el mejoramiento de los síntomas climatéricos subjetivos, la reducción de la osteoporosis, cambios favorables en la lipoproteínas y probable baja de la incidencia de mortalidad cardiovascular, son bien aceptados hoy en día.  Algunos riesgos potenciales son aún controversiales”.

Muchos de los participantes al simposio anotaron que el cáncer del seno es un área líder en la preocupación sobre los riesgos potenciales de la THS. 

 “La mayoría de los estudios muestran, sin embargo, que no hay incremento en el riesgo o solamente un pequeño aumento en el riesgo (para cáncer del seno), en mujeres que nunca usaron estrógenos”, dijo Trudy L. Bus, PhD. Más aún, ella cree que el análisis de los resultados de muchos estudios sugiere que solamente subgrupos seleccionados de pacientes están con riesgo aumentado, pero hay también otros subgrupos que están fuera de él: paradójicamente, la THS parece mejorar la supervivencia para mujeres en quienes se ha desarrollado el cáncer del útero o del seno.

El Dr. Birkhauser subrayó los riesgos potenciales que los médicos deben discutir con las mujeres durante su consulta sobre la THS. Dijo:  

Primero: 

El incremento del riesgo de cáncer de endometrio en las usuarias del reemplazo de estrógeno “puede ser virtualmente eliminado” por la adición de un gestágeno; en muchos de los estudios disponibles la THS ha consistido en estrógenos solamente (usualmente estrógenos conjugados).

Segundo: 

Entre 28 estudios, en un meta-análisis, el riesgo relativo de cáncer del seno reportó variaciones considerables; sin embargo, el riesgo relativo total parece ser de 1.07; aunque algunos datos sugieren en pequeño aumento en el riesgo relativo para las cuales usuarias de estrógeno, ahora es generalmente aceptado que la administración de 0.625 mg de estrógeno conjugado (o su equivalente en 17 B-estradiol), no reserva la ecuación positiva de riesgo /  beneficio del reemplazo de estrógenos.  

Usualmente el potencial incremento del riesgo de cáncer ha sido balanceado con el beneficio del bajo riesgo en enfermedades cardiovasculares y fracturas de cadera.

“Hay menor evidencia disponible sobre los efectos del Gestágeno en riesgo relativo de cáncer del seno”, aunque un estudio (carente de suficientes casos en un análisis de subgrupo), sugiere que el uso de un gestágeno puede bajar el riesgo.  “El riesgo de cáncer del seno no debe, por lo tanto, ser usado como un argumento contra la administración combinada de estrógeno y gestágeno”.

Una manera útil de poner el riesgo en real perspectiva es decir a las mujeres, que aunque el cáncer del seno se desarrolla en una de cada nueva mujeres, la enfermedad cardiovascular afecta a seis de cada nueve.  “Eso las hace empezar a pensar las cosas”, explicó el Dr. Birkhause.

“Hoy, podemos decirlo así, en cuanto a lo concerniente al cáncer del seno, la THS es segura.  Con la enfermedad cardiovascular es más que segura; ella baja el riesgo.  Más aún creo que el mensaje que podamos dar a nuestras pacientes es que una THS a largo plazo es, no solamente segura, sino contribuye a una mejor calidad de vida”

Cumplimiento y THS maximizando los regímenes de dosificación para  menos efectos secundarios

Los participantes al simposio dijeron que muchas de las razones que las mujeres dan para descontinuar la terapia de reemplazo hormonal, tales como sangrado o miedo a tener efectos secundarios a largo plazo, pueden ser eliminadas o aminoradas con apropiados regímenes de dosificación.

Existen varas estrategias para manejar la proliferación de endometrial y para prevenir el pequeño pero bien reconocido riesgo a largo plazo de cáncer de endometrio, dijo Macolm I. Whitehead, MB BS, FRCOG, a los asistentes del simposio.

De acuerdo con él, varios regímenes diferentes de dosificación de estrógenos sin oposición en conjunción con biopsias seariadas, o la adicción de gestágenos, son empleados actualmente.  Estos pueden ser añadidos cíclicamente cada mes (por ejemplo, durante los primeros 12 días de cada ciclo, o menos frecuente (cada tercer mes), o pueden ser combinados continuamente con la dosis diaria de estrógeno.

El Dr. Whitehead dijo: “Tanto el médico como la paciente deben sopesar las ventajas y desventajas de cada propuesta”.  Por ejemplo, en casi el 85% de las pacientes los regímenes de estrógenos y gestágenos cíclicos son asociados con sangrado – una alta causa de no cumplimiento de la terapia.  También los gestágenos y los estrógenos en regímenes combinados continuos, se sabe que causan prematuro e irregular sangrado durante los primeros meses de uso.  De nuevo, esto puede normalmente llevar a la no adherencia cuando los beneficios de la terapia no son reforzados suficientemente.

Aunque solo están disponibles datos preliminares, es probable que una THS usando regímenes de gestágeno alternativos, que causan menos sangrado, puede ser más atractiva para las mujeres, comentó Michelle Judd, MD, MB BS, MRCOG.

Dos nuevos regímenes estudiados

En un intento de superar los obstáculos del sangrado asociado con la THS, se han tratado dos nuevos regímenes de hormona: ellos muestran resultados alentadores, de acuerdo con la Dra. Judd, quien dijo: “Estos pequeños estudios preliminares muestran que las modificaciones en la THS pueden producir un buen control de ciclo y son aceptadas por las pacientes”.  Los estudios involucran 43 mujeres, con rangos de edad desde 42 a 65 años, que han usado todas PREMPAK-C 1,25 mg, durante por lo menos 3 meses, con patrones de sangrado regular y alivio de sus síntomas menopáusicos.

Los dos nuevos regímenes consisten en 1.25 mg de estrógeno conjugado continuado con 150 mg de norgestrel, dados por 14 días cada segundo o tercer ciclo.  De las mujeres que completaron el estudio, más de las tres cuartas partes quedaron satisfechas con el nuevo régimen de la THS y pidieron seguir con él.

Estudio Pert

En otro estudio, diseñado para incrementar la seguridad y la aceptación de la paciente, se administraron 10 mg de acetato de medroxiprogestérona (MPA) cada tercer mes, en vez de mensualidades y se dieron 0.625 mg de PREMARIN diarios.

Aunque el régimen puede hacer crecer el tiempo y la cantidad de la regla, fue preferido tres a uno contra el MPA mensual, de acuerdo con Bruce Ettinger, MD, FACP, quien dirigió el estudio.  Resultados preliminares sugieren que el MPA administrado cada tres meses es tan seguro como en una dosis mensual.

Por todas, 215 mujeres fueron enroladas en el estudio. Ellas usaron un régimen de THS que incluyó 0.625 mg de PREMARIN diarios, más progesterona mensual por lo menos durante un año antes de entrar en el estudio US.A. la fecha, los resultados de 5683 ciclos mensuales han sido tabulados, y 90 mujeres han completado sus evaluaciones del primer año.

Otros nuevos estudios sobre THS y patrones de Sangrado

Un estudio reportado en el simposio evaluó el rol de ultrasonografía vaginal para monitorear el endometrio en mujeres que estaban recibiendo la THS.  De acuerdo al Dr. Meuwissen, el examen ultrasonográfico del endometrio pueden revelar mucho sobre los efectos de dos gestágenos en ese órgano.

En el estudio del Dr. Meuwissen las mujeres que recibieron estrógenos continuamente y sin oposición se sometieron a un estudio ultrasonográfico vaginal cada 6 a 12 semanas.  Si los resultados mostraban un engrosamiento de más o menos 8 mm, se les daba un gestágeno.

Como algo interesante, el efecto de la THS con estrógeno solo, varía ampliamente.  “Algunas mujeres parecen ser “sensibles” a los efectos del estrógeno en el endometrio”, dijo el Dr. Meuwissen.  Sin embargo, un grupo grande parece ser “de bajo crecimiento” es decir, que su endometrio no se engrosó cuando ellas recibieron estrógenos.

Confeccionando la THS; propuesta de Yale

La Clínica de Menopausia de Yale usa en sus pacientes un régimen que es 95% efectivo. Consiste en dosis diaria de estrógeno; es añadido del primero al 12º. Día de cada mes del calendario, explicó Philip M. Sarrel, MD, quien dirige el programa; la razón de prescribir estrógeno diario, es que las mujeres produzcan estradiol diario durante la fase reproductiva de la función ovárica.

La propuesta del Dra. Sarrel para manejar la menopausia es sistemática.  El primer paso es para obtener una evaluación base que incluye un MENSI (índice del sistema de Menopausia), un cuestionario que mida materias importantes relacionadas con la deficiencia o imbalance de hormonas, tales como calores, palpitaciones y dolores de cabeza.  

Después , se practica un examen físico completo y estudios de laboratorios, incluyendo mediciones de los niveles de estrógenos, hormona de estimulación de los folículos (FSH) y colesterol de plasma; determinación de la proporción de colesterol de alta y baja densidad y un estudio de la maduración ósea.

Solamente después de que los resultados de estos tets han sido obtenidos y después de una visita de seguimientos, es que se le da a la mujer una prescripción para la THS, anotó el Dr. Sarrel. A través de todo el curso de la tHS, la mujer será continuamente monitorieada y participará en programas educativos.

Como explicó el Dr. Sarrel, primero se prescribe estrógeno solo. 

 Las pacientes deben ser informadas de que en la primera semana de la terapia de reemplazo de estrógenos ellas se sentirán mejor.  Los síntomas menopáusicos pueden recurrir durante la segunda y tercera semanas, antes de que las pacientes se sientan mejor nuevamente. 

 Sin embargo, las pacientes tiene la oportunidad de sentir un mejoramiento de su bienestar antes de la administración del gestágeno (la cual puede causar algunos síntomas físicos y psicólogos en algunas pacientes). 

 Después de 4 semanas de recibir estrógenos solo, la paciente vuelve a la clínica para una consulta de chequeo, para revisar sus respuestas al régimen para lo cu al se le ha pedido a ella que, anote en su diario.  “En este momento, la dosis de estrógeno puede ser modificada”, explicó el Dr. Sarrel.  “Si la dosis inicial parece ser inadecuada, entonces aumentamos una dosis moderada por otras dos semanas antes de prescribir el gestágeno”.  Este período inicial de dosificación provee una oportunidad para establecer la continuidad de la terapia.

Debido a los potenciales efectos colaterales de los gestágenos (en la cantidad de tejido en la sangre así como en el genio), se pide a las mujeres que vuelvan mensualmente para vistas de chequeo y revisar sus diarios de menopausia.  El Dr. Sarrel advirtió a sus colegas que “no podemos indiscriminadamente dar las hormonas y decir que vuelvan en un año”.

El programa clínico del Dr. Sarrel para la menopausia, ha sido muy exitoso.  El reportó que “de todas las mujeres que han participado en nuestro programa desde su instauración en 1983, el 87% han continuado”.

El Dr. Sarrel aconsejó a sus colegas que la llave para construir una alianza con una pacientes es proveer soporte, confeccionar la terapia para cada individuo, monitorear las respuestas y tener medidas de seguridad.

Cumplimiento de la THS: Lo que las mujeres dicen

A pesar de que la terapia de reemplazo de estrógeno es considerada efectiva para el tratamiento de los síntomas prematuros de la deficiencia de estrógenos, la prevención de la osteoporosis, y la protección cardiaca, muchas mujeres que empiezan el tratamiento lo interrumpen a los 6 meses o menos, ¿Por qué?.

La principal razón, de acuerdo con la ENCUESTA conducida por Wyeth-Ayerst y reportada por Suzanne Joyner, es la falta de información sobre la terminación del sangrado y/o el aumento de peso. 

 En particular puede ocurrir una hemorragia muy fuerte o incontrada, si los gestágenos no son dosificados cuidadosamente o si los agentes alternativos a ellos, prescritos primero, no son considerados. 

 Si las mujeres no entienden que es médicamente importante que permanezcan en la terapia por un largo período, ellas tienen a dejar la terapia sin decírselo a sus médicos. 

 Como algo interesante, muchas mujeres que descontinuaban la terapia tempranamente, lo hacían para ver si ellas “aguantaba” sus síntomas menopáusicos.  Muchas dijeron que habían dejado su medicación porque ya no era necesaria”.

Los primeros 6 meses de tratamiento son por lo tanto un período crítico durante el cual se garantiza un cercano seguimiento de las pacientes.  

Reforzar los beneficios de la terapia para la salud, evaluar los síntomas menopáusicos y los efectos colaterales terapéuticos, y ajustar las dosis durante este tiempo, ayudará a prevenir la descontinuación.

Cómo pueden los médicos corregir esta desinformación sobre la THS? La ENCUESTA encontró que las mujeres quisieran saber más sobre las hormonas que están tomando.  Y ellas desearían más información sobre la terminación del sangrado, el aumento de peso, el cáncer y la seguridad de la terapia.

Hay mucha ignorancia sobre al THS.  

Por ejemplo, un alarmante número de mujeres de la ENCUESTA internacional, creían que debía tomar un contraceptivo oral durante la THS, para no quedar embarazadas.  Esta creencia se origina en los médicos que dicen a sus pacientes que el retiro del sangrado es el regreso de su ciclo menstrual.

A pesar del hecho de que muchas mujeres no continúan la terapia, otras si lo hacen.  ¿Por qué?  De nuevo, de acuerdo a los resultados de la encuesta las mujeres que continúan la THS, dicen que lo hacen porque se sienten mejor.  Dicen que tienen más energía y se sienten más saludables.

Subrayando: ¿Es la prevención del exceso de sangrado la llave al cumplimiento?

“Sí”, creen muchos de los participantes del simposio.  Llamando al sangrado “un flagelo inevitable”, Bo Von Schoultz, MD, PhD, anota el resultado de una encuesta de consumidores conducida en los países bajos en 1990, lo cual encontró que muchas mujeres se sienten aliviadas cuando sus períodos menstruales cesan. 

 “Y una mayoría de mujeres prefieren un tratamiento para sus problemas climatéricos sin la ocurrencia del sangrado”, añadió.

Algunos médicos creen que las mujeres que sangran profusamente mientras reciben la terapia de reemplazo hormonal son las mismas mujeres que experimentaron problemas de sangrado antes de la menopausia. En estos casos no puede responsabilizarse a la terapia.

Para algunas pacientes, sin embargo, el sangrado periódico representa su juventud y ellas prefieren no perder este símbolo en el proceso de envejecimiento.