Evaluación del perfil de seguridad del raloxifeno

Menopausia al Día

For the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Investigators. Safety and adverse effects associated with raloxifene: multiple outcomes of raloxifene evaluation. Obstet Gynecol 2004; 104: 837-844.

Grady D, Ettinger B, Moscarelli E, ET AL,

Evidencia Nivel: I.

El raloxifeno esta relacionado con aumento dos veces de riesgo de tromboembolismo venoso en mujeres postmenopáusicas, pero no aumenta el riesgo de cataratas, colelitiais, hiperplasia o cáncer endometrial, de acuerdo al Múltiple Outcomes of Raloxifen Evaluation (MORE), un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Se ingresaron al estudio Un total de 7705 mujeres postmenopáusicas (edad promedio de 66 años) con osteoporosis. Osteoporosis se definió como un T escore para columna dorsal o cuello femoral de -2.5 o peor o al menos una fractura vertebral en una radiografía lateral de columna.

Las mujeres se asignaron a uno de estos tres grupos: placebo, raloxifeno 60 mg/día, o raloxifeno 120 mg/día.

Durante un promedio de seguimiento de 3.3 años, el raloxifeno se asocio a un aumento significativo del riesgo de tromboembolismo venoso (RR , 2.1; IC 95% 1.2-3.8) comparado con el placebo. La tasa de eventos en exceso fue 1.8 por 1000 mujeres año y el numero necesario de tratar para causar un evento fue de 170 mujeres en un periodo de 3.3 años. El raloxifeno no afecto significativamente el riesgo de cataratas (RR 0.9; IC 95% 0.8-1.1), cálculos a la vesícula (RR 1.0; IC 95% 0.7- 1.3), hiperplasia endometrial (RR, 1.3; IC 95% 0.4-5.1), o cáncer endometrial (RR 0.9, IC 95% 0.3-2.7).

Comentario: Este informe del estudio MORE nos da datos adicionales de seguridad que complementa los reportes anteriores documentando que el raloxifeno disminuye el riesgo de cáncer de mama [Cummings JAMA 1999] y que no aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria o ACV. [Barrett-Connor JAMA 2002]. Lo nuevo es que en esas mujeres mayores osteoporoticas, el tratamiento con raloxifeno no aumenta el riesgo de cataratas ni de cirugía de cataratas (como se ha reportado con tamoxifeno) [Fisher J Natl cáncer Inst 1998], colelitiasis (que no ha sido reportado con la terapia con tamoxifeno, pero si con terapia hormonal postmenopáusica), o hiperplasia o cáncer endometrial (riesgo bien conocido con estrógenos solos o con tamoxifeno) [Cuzick Lancet 2003]).

Lo que también es nuevo en el reporte de Grady es el curso de tiempo asociado al riesgo de VTE con la terapia de raloxifeno; un aumento del riesgo de TEV en los dos primeros años pero no aumento del riesgo en los años subsiguientes de tratamiento. Esta disminución del riesgo de TEV en el tiempo, es similar a la de la terapia hormonal combinada vista tanto en el estudio WHI como en el estudio HERS. Aunque el tamoxifeno aumenta el riesgo de TEV en los estudios de prevención de cáncer de mama, [Cuzick Lancet 2003] no se había identificado un periodo de tiempo. Grady y sus colegas también reportan la magnitud del riesgo temprano de TEV (un aumento del doble en general; 6 veces de aumento en los primeros 2 años), lo cual ellos anotan podría ser 3 en lugar de 6 veces si el corte anual arbitrario se hubiera cambiado ligeramente (es decir, un evento placebo reclasificado del año 3 al año 2).

¿Cómo podría esta nueva información acerca del riesgo de TEV con raloxifeno ser incorporada al cuidado de los pacientes?. Yo no pienso que los datos de TEV alteren sustancialmente la ecuación riesgo-beneficio.

Como en el pasado, las mujeres deben ser informadas que el raloxifeno dobla el riesgo de TEV, y que el riesgo parece ser mayor los dos primeros años de la terapia y luego disminuye.

Las mujeres con historia de TEV o hipercoagulibidad no se les debe prescribir terapia con raloxifeno (como lo establece el inserto en el paquete del producto). Cuando las condiciones para TEV aparecen en mujeres tomando raloxifeno (p ej. Fractura en las extremidades inferiores, inmovilización, cirugía, cáncer), la terapia con raloxifeno debe ser descontinuada.

Los datos del estudio en ejecución (Raloxifen use for the Herat, RUTH) y el estudio (Study of Tamoxifen and Raloxifene, STAR) podrían ser útiles en establecer la magnitud de riesgo temprano de TEV en otras poblaciones.

Cynthia A. Stuenkel, MD
Clinical Professor of Medicine
Endocrinology and Metabolism
University of California, San Diego
La Jolla, CA