Menopausia al Día
Jama 2004; 292: 1581-1587
Smith NL, Heckbert Sr, Lemaitre RN, ET AL. Esterifiede
Evidencia Nivel II-2
Usuarias actuales de EEC orales solos – pero no estrógenos esterificados, (EE)- aumentan significantemente el riesgo de TV, de acuerdo a este estudio poblacional, de casos y controles.
Caso de la primera TV en mujeres peri y postmenopáusicas entre 30 y 89 años de edad se identificaron de las historias de una gran organización de salud en el estado de Washington.
Los casos fueron diagnosticados entre Enero 1, 1995 y diciembre 31, 2001. Un total de 856 casos de primera TV fueron identificados junto con 2.286 controles apareados por edad y estatus de hipertensión. Regresión logística multivariable fue usada para analizar la asociación entre usuarias actuales de TE y riesgo de TV. Comparadas con las no usuarias de hormonas, el RR ajustado para TV entre las usuarias actuales de cualquier régimen conteniendo EEC fue 1.65 (IC 95%, 1.24-2.19).
Entre las usuarias de regímenes conteniendo EE, el RR fue de 0.92 (IC 95%, 0.69-1.22). Al agregarle una progestina (primariamente AMP a dosis de 2.5 mg/día) a cada régimen, se aumenta significativamente el riesgo comparado con los estrógenos solos (RR 1.60, IC 95%, 1.13-2.26).
El análisis de subgrupos mostró que las usuarias actuales de EE solos, EE mas progestinas, y EEC solos, no tenían una alteración significativa del riesgo de la TV. Las usuarias de EEC más una progestina, tenia, sin embargo un aumento significante del riesgo (2.17, IC 95%, 1.49-3.14) La Comparación de los dos grupos de estrógenos mostró u significativamente mayor riesgo en las usuarias de EEC (RR 1.78; IC 95% 1.1-2.84). Las usuarias de EEC mas una progestina tuvo un RR de 2.94 (IC 95%, 1-60-5.40) comparado con los EEC solos. La mayoría de las mujeres (81%) Usaron dosis de estrógenos de 0.625 mg/día definida como la dosis modal. Un análisis de relación de la dosis (baja, modal, alta) encontró que ambos, la dosis modaly las altas dosis de EEC se saciaron con un aumento significativo del riesgo de T (RR 1.68, IC 95% 1.02-2.78 y RR 3.80, IC 95%, 1.90-7.61, respectivamente) comprado con la dosis modal de EEC
Comentario: estos dos artículos nos recuerdan que el uso de TE/TEP no esta exenta de riesgos de TV. En el primer articulo, los hallazgos son consistentes con datos previos, sugiriendo que la edad, la obesidad, y la presencia de la mutación del gen del factor V de Leiden aumentan el riesgo. Los autores sugieren que no es costo efectivo buscar en todo el mundo esas mutaciones. El segundo articulo sugiere que el riesgo de TV puede asociarse a EEC en vez de EE, y que el uso de progestinas puede aumentar el riesgo con cualquier preparación. Una base de datos grande de HMO se uso para tratar con las potenciales desventajas inherentes a la metodología del caso-control, incluyendo el que los pacientes hospitalizados pueden no ser tan representativos como los pacientes ambulatorios.
Desafortunadamente la descripción de la metodología, no es suficiente para asegurar a los lectores, que esos temas fueron tenidos en cuenta. Los autores correctamente puntualizan que se necesitan estudios adicionales para replicar sus hallazgos.
El hecho que esos dos artículos intenten determinar el papel de las progestinas y el tipo de estrógenos usados y como se relacionan con la TV debe ser aplaudido. Mientras esperamos respuesta en futuros ensayos, necesitamos recordarnos a nosotros mismos y a nuestras pacientes del real y aun poco común riesgo de TV potencialmente con todas las formas de TE/TEP y que esos riesgos se componen por la edad, peso, inmovilidad, etc. Podemos ayudar mucho a las mujeres a ser preactivas evitando la “estasis” y parando la TE/TEP antes de procedimientos asociados con el aumento del riesgo de trombosis.
Robert A. Wild, MD, MPH, PhD
Professor, Reproductive Endocrinology
Adjunct Professor of Epidemiology and
Biostatistics
Oklahoma University Health Sciences
Center Oklahoma City, OK
Comentario: En el 2002 un metanalisis y revisión sistémica conducido por la US Preventive Services Task Force [Miller Ann Intern Med 2002] que la terapia de estrógenos en la menopausia estaba asociada con incremento del riesgo de TV, con el mayor riesgo en el primer año de uso. En el articulo de Cusma y col., nuevos datos sobre el WHI muestran un doble riesgo de TV asociado con EEC mas AMP, con mayor riesgo a la mayor edad, sobrepeso u obesidad y presencia del factor V de Leiden. En el estudio de Smith y col., datos observacionales de un HMO grande ofrece una hipótesis que podría ser probada – que en contraste con los EEC, EE no esta asociado con un aumento de riesgo de la TV (ajustada). El riesgo de TV dosis dependiente con EEC se notó, como previamente había sido reportado por otros. Sin embargo, la selección y otros sesgos de estudios observacionales tiende a sobre estimar los beneficios y desestimar los riesgo.
Claramente, se necesitan datos de estudios aleatorizados para EE para medir el potencial de beneficio en la salud de las mujeres menopáusicas. En el articulo de Smith y col., el AMP aumente el riesgo de TV en un 60%, lo cual es comparable con el 62% de aumento de riesgo con progestinas en el estudio randomizado del WHI. Es mandatario la búsqueda de una progestina segura. Nanette K. Wenger, MD Professor of Medicine (Cardiology) Emory University School of Medicine Chief of Cardiology Grady Memorial Hospital Consultant, Emory Heart and Vascular Center Atlanta, GA