La Densidad ósea por sí misma no predice de manera segura el riesgo de fractura. Datos del NORA. Informe de dos estudios

Menopausia al Día

Artículo 1. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004; 164: 1108-1112.

Siris ES, Chen Y-T, Abbott TA ET AL.

Artículo 2. An approach to identifying osteopenic women at increased short-term risk of fracture. Arch Intern Med 2004; 164: 1113-1120.

Miller PD, Barlas S, Brenneman SK ET AL.

Evidencia Nivel II-2

Artículo 1. La mayoría de las mujeres postmenopáusicas que sufren de fracturas tienen un puntaje T periférico de hueso mejor que –2.5, de acuerdo con estos datos del estudio de la National Osteoporosis Risk Assessment (NORA), un estudio observacional longitudinal. Un total de 149.524 mujeres caucásicas postmenopáusicas entre 50 y 104 años (promedio 64.5 años) fueron medidas periféricamente para su densidad mineral ósea, DMO, de base, seguidas por un año para la incidencia de nuevas fracturas. La densidad ósea se midió en el talón, brazo y dedos usado absorciometría simple por rayos X, ultrasonido o absorciometría dual de protones (DEXA).

Del total de nuevas fracturas reportadas, 82% ocurren en mujeres con puntaje T mejor que –2.5; 67% en mujeres con puntaje T mejor que –2.0. Aunque pocas fracturas (18%) ocurren en el grupo con el más bajo puntaje T (–2.5 o peor), ellas tenían la más alta tasa de fractura: 35.7 fracturas osteoporóticas por 1.000 personas año y 8.8 fracturas de cadera por 1.000 personas año. Cerca de la mitad de las fracturas ocurrieron en mujeres que cumplían las guías de la National Osteoporosis foundation (es decir, puntaje T –2.0 o peor, ó puntaje T –1.5 o peor con uno o más riesgos clínicos de fractura) 45% de las fracturas osteoporóticas y 53% de las fracturas de cadera se presentaron en este grupo. La tasa de fracturas osteoporóticas fue de 24.7 por 1.000 personas año, y la tasa de fracturas de cadera fue 5.1 por 1.000 personas año.

Artículo2. Entre las mujeres postmenopáusicas con puntaje T entre –1.0 y –2.5 (definidas como osteopenia en este estudio), el riesgo de fractura mayor ocurrió en las que tenían fracturas previas, puntaje T periférico de –1.8 o peor, pobre estado de salud y pobre movilidad, de acuerdo al análisis de los datos del estudio NORA, un estudio observacional, longitudinal. En total, se estudiaron datos de 57.421 mujeres con puntaje T periférico basal de –2.5 a –1.0 y un año de información de nuevas fracturas. Los investigadores evaluaron los efectos de 32 factores asociados con aumento del riesgo de fractura.

Un análisis multivariado mostró que las mujeres con fracturas previas, independiente de su puntaje T, tenían el más alto incremento de riesgo de fractura en un año (4.1% de riesgo). Les siguieron las mujeres con puntaje T de –1.83 o peor y aquellas con pobre estado de salud. Ambos grupos tenían un riesgo de fractura a un año de 2.2%. El siguiente más alto incremento en el riesgo de fractura (1.9%) fue en mujeres con pobre movilidad. Usando esos 4 factores los investigadores crearon un algoritmo que podría identificar el 74% de las mujeres que sufrirían una nueva fractura. Otros factores significativamente asociados con aumento del riesgo de fractura incluyen edad avanzada, fracturas en familiares de primer grado, presencia de joroba, pérdida de estatura (promedio de 2.5 cm), índice de masa corporal bajo (< 18.5 kg/cm2), menopausia antes de los 40 años de edad, mala visión, uso de ciertos medicamentos (sedantes, antiepilépticos, diuréticos, cortisona), diabetes mellitus, uso actual de cigarrillo (promedio 24 paquetes año) y uso de alcohol.

Comentario. Estos dos trabajos exploran aspectos adicionales del importante estudio NORA fundado por Merck. El estudio de Siris y sus colegas sugiere que la mayoría de las fracturas en las mujeres postmenopáusicas ocurren en aquellas que no tienen valores de DO consistentes con osteoporosis (puntaje T –2.5 o más bajo). Este es similar a otros estudios que demuestran que la mayoría de las mujeres que experimentan fracturas no vertebrales no tienen osteoporosis por criterios de densidad ósea. Este factor es importante de apreciar, pero no sorpresivo, puesto que factores de riesgo diferentes a la resistencia ósea (tales como caídas) son determinantes de la probabilidad de fracturas no vertebrales. Los detalles del artículo de Siris deben también ser interpretados en el contexto de que las medidas de la DMO fueron adquiridas con máquinas de densidad ósea periférica. Así, la proporción de mujeres que podrían tener osteoporosis por DEXA central podría ser mayor que la que fue informada en este artículo.

El estudio de Miller y sus colegas confirma importantes factores de riesgo para fracturas en mujeres postmenopáusicas con historia de fracturas anteriores, tendencia a las caídas, y pobre salud. Curiosamente, la edad no fue un fuerte factor predictor de riesgo de fractura, en contrastecon los datos de numerosos estudios que muestran que la incidencia de importantesfracturas (columna y cadera) aumentan con la edad avanzada. El estudio NORA evaluó la ocurrencia de todas las fracturas. Tal vez (de acuerdo con mi opinión), la mayoría de las fracturas en las mujeres más jóvenes en el estudio fueron menores periféricas. Podría ser interesante ver el espectro total de los datos, en los cuales la incidencia de las fracturas se estratificaron por edad y tipo de fractura.

Es claro, según estos (y otros) datos, que la medida de las mujeres simplemente sobre la base de tener osteoporosis por un examen de DMO no va acompañada del objetivo de prevenir la mayoría de las fracturas. La DMO es solo una (aunque muy importante) de las diversas determinantes de riesgo de fractura en adultos mayores. Como clínicos, nosotros no deberíamos guiarnos simplemente por puntajes T. En su lugar, deberíamos tratar individuos que están de moderado a alto riesgo de fractura.

El reto es seleccionar factores de riesgo que identifiquen mujeres con un riesgo aumentado y que son indicativos de una buena respuesta a la terapia.

El artículo de Miller puntualiza que una historia de mala salud es un factor de riesgo para fracturas. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que tratar mujeres no osteoporóticas, en cuanto su mala salud, lleve a una protección de fracturas. Las mujeres seleccionadas, basándose en su edad avanzada y en factores relacionados con las caídas, no tienen una reducción significativa en el riesgo de fractura cuando son tratadas con residronato

[McClung N Engl J Med 2004]. Antes de sugerir cualquier factor clínico de riesgo para fractura, así sea usado como una indicación de tratamiento, esta requiere de evaluación en un estudio clínico.

Afortunadamente, en nuestro campo, una estrategia muy potente y útil clínicamente para estimar las probabilidades de fractura en un individuo y para determinar el tratamiento basado en riesgos de fractura, la está desarrollando un grupo en la Organización Mundial de la Salud, OMS. Cuando esté disponible el próximo año, esta estrategia usará la DO en combinación con otros factores de riesgo validados para identificar individuos con moderado a alto riesgo de fractura que serán candidatos para tratamiento. Muchos de ellos no tendrían osteoporosis por criterios de densidad ósea. La estrategia de la OMS será emplear los importantes puntos enfatizados en los artículos de Siris y Miller. Habrá también médicos que se alejarán de las guías de los puntajes T para intervención, optando por una importante distinción conceptual entre los criterios diagnósticos para osteoporosis (basados en la DMO) y las bases de tratamiento determinadas por los niveles de riesgo. Este será un importante avance en nuestro campo.

Michael McClung, MD
Director Oregon Osteoporosis Center
Portland, OR