El uso de Alendronato a largo plazo parece ser efectivo y seguro

Menopausia al Día

Ten years’ experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004; 350: 1189-1199.

Bone HG, Hosking D, Devogelaer J-P, ET AL, for the Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study Group.

Evidencia Nivel I

El uso de alendronato provee un efecto sostenido sobre la densidad mineral ósea, DMO, y el recambio de marcadores óseos, de acuerdo al análisis de 164 mujeres quienes tomaron alendronato por 10 años. Este informe publica los datos de dos estudios planeados a 3 años, aleatorizados, doble ciegos, controlados con placebo (10 años en total). En estos estudios, 994 mujeres postmenopáusicas con osteoporosis se asignaron a recibir placebo o alendronato (Fosamax) a dosis orales de 5, 10, ó 20 mg por 3 años. Después de 3 años, a las mujeres en el grupo placebo se les dioabiertamentealendronato por 2 años y a las mujeres que tomaron alendronato 20 mg durante los 3 primeros años se cambiaron a 5 mg por los años 3 a 5 y luego placebo el último año 5. Las recipientes de 5 y 10 mg continuó con la misma dosis. Comparado con la línea de base, el resultado a 10 años mostró que las mujeres tratadas con 10 mg de alendronato aumentaron significativamente el promedio de DMO de 13.7% en la columna lumbar, 10.3% en el trocánter, 5.4% en el cuello femoral, 6.7% en el fémur proximal total, y 2.9% para el cuerpo total.

El grupo de dosis de 5 mg tenía menor pero aún significativo aumento en la columna lumbar (9.3%), cuello femoral (2.8%), trocánter femoral (4.8%) y cadera total (2.9%); aumento en la DMO del cuerpo total (1.0%) no alcanzó significancia estadística.

Las mujeres que descontinuaron el alendronato tuvieron una pérdida gradual de los efectos durante el espacio de 5 años, aunque los resultados a 10 años fueron aún significativos vs. la línea de base para la espina lumbar, trocánter (5.3%), cadera total (3.4%) y cuerpo total (1.8%). Basados en la seguridad de los datos, que incluyen tasas de fracturas, los autores concluyen que los resultados no sugieren ninguna asociación entre el uso prolongado de alendronato y un exceso de riesgo de fractura.

No se notaron efectos adversos gastrointestinales significativos.

Comentario. Este importante estudio demuestra que la terapia con alendronato continúa inhibiendo la resorción ósea durante todos los 10 años de terapia sin consecuencias adversas ni clínicas en el sistema óseo. A pesar de no tener grupo de control más allá de 3 años, la frecuencia antifractura de la terapia a largo plazo puede ser evaluada con estos datos. La pérdida ósea aparece y los índices de remodelado óseo aumentan después de 5 años de suspendida la terapia. Debido a que los test de remodelación ósea no retornan a la línea de base, se asume a menudo que es apropiado parar el tratamiento después de 5 años, haciendo lo que se ha llamado “descanso de la droga”.

Sin embargo, no se determinó si persiste la protección contra las fracturas o disminuye después de suspender la terapia. En la ausencia de evidencia de datos de seguridad de la terapia, en mi opinión el alendronato debe ser descontinuado después de cinco años en mujeres que aún tengan un riesgo moderado o alto de fractura.

Michael McClung, MD
Director
Oregon Osteoporosis Center
Portland, OR

Comentario. Los autores de este artículo concluyen que “no hay un exceso del riesgo de fractura” entre mujeres expuestas a largo plazo al alendronato. Sin embargo, la lectura del artículo no me deja llegar a la misma conclusión.

En gran parte, mi preocupación se basa en que los datos y el análisis sufren de serias limitaciones, y la presentación parece carecer de franqueza.

Primero, para las limitaciones, las comparaciones con placebo no son posibles puesto que el grupo placebo se detuvo después de 3 años. Segundo, las comparaciones se basan en las tasas de fracturas con el uso de alendronato durante los años 1 a 3 vs. los años 6 a 10, omitiendo cualquier aumento que pueda ocurrir durante los años 4 y 5.

Tercero, la prevalencia basal de las fracturas vertebrales difiere considerablemente entre los grupos (17.5% en el grupo de 10 mg, 30.8% en el de 5 mg). Puesto que la presencia de fracturas de base es un fuerte predictor de futuras, el grupo de 10 mg tuvo mucho más bajo riesgo de futuras fracturas vertebrales y así podría crear un sesgo positivo hacia un buen efecto del tratamiento.

Sumando los datos de los grupos de 5 y 10 mg cuando se compara el tratamiento con el placebo, podría ser una conducta más razonable para las usuarias de alendronato. Solamente los datos mezclados para 0, 1 y 3 años son revelados, aun los datos de fracturas para los años 6 a 10 son dados separadamente para los grupos de dosis de 5 y 10 mg. De los datos suministrados, se puede estimar la tasa anual de fracturas durante los años 6 a 10 en esos grupos combinados alrededor del 2%. Comparado con la tasa anual del 1% los primeros 3 años del estudio, esto no es confiable. Sin embargo, el número de mujeres con fracturas es muy bajo (estimo que hubo sólo 15 mujeres con fracturas entre las usuarias a largo plazo de 5 y 10 mg que fueron evaluadas para fracturas).

Realmente no se pueden sacar conclusiones acerca de la disminución (eficacia del tratamiento) o el aumento (peligro del tratamiento) del riesgo de fractura.

En mi práctica, estoy monitorizando el recambio óseo en todas las usuarias de alendronato a largo plazo (mayores a 3 años). Para aquellas con niveles de recambio cercanos al basal del rango normal premenopáusico, estoy recomendando tres posibles alternativas que podrían quizá reducir el riesgo y las consecuencias de una sobre supresión del recambio óseo: (1) tomar vacaciones del medicamento por 6 a 12 meses, (2) bajar la dosis semanal de alendronato a 20 ó 40 mg y (3) cambiar a un antiresortivo leve como el raloxifeno. Chequeando de nuevo el recambio después de 6-12 meses nos daría una idea de lo adecuado del efecto antirresortivo. El principio de “no hacer daño” requiere que vigilemos cuidadosamente esas pacientes expuestas a alendronato por largo tiempo.

Bruce Ettinger, MD
Clinical Professor of Medicine and
Radiology
University of California
San Francisco, CA