Azitromicina en el Tratamiento de la Faringitis Estreptocócica en Niños

Faringitis Estreptocócica en Niños

Honorio Silva,
Pfizer Inc. Nueva York, Estados Unidos.
Manuel Chaves, Raúl Vinueza,
Pfizer S.A. Bogotá, Colombia.

Resumen

Propósito: evaluar el papel de azitromicina en el tratamiento de la faringitis estreptocócica.

Fuentes de Información:

Bases de datos Medline, InformaTración de las compañías farmacéuticas de investigación, comunicación con expertos.

Selección de los estudios:

Estudios clínicos controlados en los que se compara azitromicina en dosis de 10 y/o 20 mg administrado por tres días con uno o más antimicrobianos en el manejo de la faringitis estreptocócica, con evaluación de eficacia clínica, eficacia microbiológica y seguridad.

Síntesis de los datos:

En cinco estudios se comparó el tratamiento con azitromicina contra penicilina V, en otro contra cefaclor y en uno más contra eritromicina.

Los resultados conjuntos muestran una tasa de éxito clínico entre 94% y 100%, similar o superior a la obtenida con penicilina V. La tasa de erradicación del estreptococo beta hemolítico del Grupo A con azitromicina en dosis de 20 mg/kg se encuentra entre 94% y 98%, similar o superior a la de los antimicrobianos usados como comparación. En los cuales la tasa de erradicación se encontraba entre 82% y 95%.

Con la dosis de azitromicina de 10 mg/kg dicha tasa ha variado entre 58% y 98%. La seguridad de azitromicina es similar a la de los antimicrobianos usados como comparación y la tasa de abandono de la terapia debida a eventos adversos es tan baja como 4%. En la terapia con eritromicina esta tasa de abandono es de 2%.

Conclusión:

Zitromicina es segura y efectiva en el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocóccica en niños. Con los datos actuales es posible recomendar el esquema de manejo por tres días con azitromicina, en dosis de 10 o 20 mg/kg en una sola toma diaria, como una opción para el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica en niños.

Introducción

La faringitis es una de las infecciones agudas más frecuentes en la práctica clínica. Afecta a pacientes de todas las edades y en gran cantidad de casos la etiología es viral, haciendo parte del síndrome de resfriado común, causado por virus parainfluenza, rhinovirus y coronavirus. Se calcula que un 15% de las faringitis agudas están causadas por Streptococcus pyogenes (o estreptococo beta hemolítico del Grupo A, EBHGA), pero en los niños EBHGA puede ser responsable de alrededor del 50% de los casos, especialmente en los meses de invierno (1).

EBHGA es un mi croorganismo con gran capacidad para producir complicaciones locales supurativas, como los abscesos periamigdalinos, y complicaciones sistémicas no supurativas, entre las cuales se destacan la fiebre reumática y la glomerulonefritis postinfecciosa. Aunque el diagnóstico diferencial es amplio. Se considera que las complicaciones potenciales de la faringitis por EBHGA justifican el interés en su diagnóstico y tratamiento. La introducción hace unos años de los nuevos macrólidos ha planteado nuevas alternati

vas para el manej o de esta infección, pero esta opción de manejo requiere ser evaluada de manera formal y sistemática, por lo que en este artículo se revisan los estudios disponibles en los que se ha comparado el manejo de la faringitis causada por EBHGA con los antimicrobianos usuales contra el tratamiento con azitromicina. Una alternativa especialmente interesante debido a la facilidad para la administración en una sola dosis al día y por solamente tres días.

Justificación para el Tratamiento

De las diferentes etiologías de la faringitis, el interés especial en la causada por el EBHGA se debe a la probabilidad que se desarrollen complicaciones locales como los abscesos y otras colecciones en la faringe, especialmente en la región periamigdalina, y en el potencial para el desarrollo de las complicaciones no supurativas, como la fiebre reumática y la glomerulonefritis postinfecciosa. Existe evidencia fisiopatológica de la relación entre estas enfermedades y la infección por EBHGA. Lo mismo que de la reducción en la frecuencia de la fiebre reumática en comunidades con apropiada atención médica y menor frecuencia de faringitis estreptocócica.

Si se toman en cuenta los factores antes anotados de la patogénesis, alta transmisibilidad, manifestaciones clínicas más serias y limitantes, y posibilidad de complicaciones locales y sistémicas, se encuentra justificada la identificaci ón y tratamiento de los casos de faringitis causada por EBHGA. En esta enfermedad infeccios a los objetivos de tratamiento y los puntos a evaluar en el desarrollo de nuevas opciones de tratamiento han sido bien identificados e incluyen la prevención de las complicaciones supurativas y no supurativas (2). El alivio de los síntomas clínicos con facilitación de la reincorporación a la actividad usual (escolar o laboral) y la protección de los contactos cercanos, para evitar que adquieran la infección.

Al considerar como probable agente etiológico:

De la faringitis al EBHGA se debe iniciar la terapia antimicrobiana con una de las opciones disponibles (3, 4), entre las cuales las más conocidas son penicilina, eritromicina, cefalosporinas y los nuevos macrólidos como azitromicina. Si con base en los hallazgos clínicos y los datos epidemiológicos existe una alta sospecha clínica junto con una prueba de diagnóstico rápido positiva. La terapia puede iniciarse antes de alcanzarla confirmación microbiológica, lo que está claramente justificado pues la resolución de síntomas y signos es más rápida cuando los antimicrobianos se han iniciado en forma temprana. Cada uno de los antibióticos disponibles tiene características particulares, que se revisarán a continuación.

Tratamiento de la Faringítis Estreptocócica

El bajo costo, el estrecho espectro antimicrobiano y su conocida seguridad hacen que la penicilina sea considerada como el tratamiento de primera elección para la faringitis estreptocócica.

Los estudios iniciales, en los que se demostró que el manejo con penicilina podría prevenir el primer ataque de fiebre reumática datan de la década de 1950 y se realizaron con penicilina G procaínica en un vehículo de monoestearato de aluminio (5), presentación que vino a ser reemplazada por penicilina benzatínica, para la cual existen pruebas similares de su papel en la prevención de esta complicación no supurativa de la faringitis estreptocócica. Pero las evidencias son insuficientes para asegurar que previene la glomerulonefritis postinfecciosa. La alternativa más formulada es penicilina V oral por 10 días, pero las evidencias directas de su capacidad para prevenir la fiebre reumática no existen.

Otras críticas y desventajas de la terapia con penicilina incluyen la posibilidad de tolerancia (6), los riesgos de incumplimiento y adherencia, debido a la necesidad de tomar el medicamento en un horari o distinto al de las comidas. El sabor poco agradable del antibiótico y la necesidad de que se continúe la terapia tras la recuperación clínica inicial, incluso requiriendo de algunas dosis en el sitio de trabajo o en las escuelas y guarderías, que usualmente no están preparadas para mantener este tipo de atención y tratamiento.

La falla de la terapia con penicilina tomada una vez al día ha sido demostrada en algunos trabajos, que han buscado ofrecer esta opción de terapia única cada 24 horas, como una alternativa para facilitar el cumplimiento (7).

El manejo de la faringitis estreptocócica con eritromicina:

Se recomienda en los niños con alergia a la penicilina (3), pero la frecuencia con la que se presenta intolerancia gastrointestinal y la necesidad de mantener la terapia por 10 días son barreras para el cumplimiento. Las cefalosporinas aunque han sido recomendadas por algunos autores y se han demostrado resultados equiparables a los de penicilina V, no han resuelto el problema de la adherencia, pues los esquemas de tratamiento requieren de 10 días de manejo.

De los nuevos macrólidos, roxitromicina y claritromicina han mostrado resultados similares a los obtenidos con penicilina V, pero el esquema de administración de 10 días podría seguir contribuyendo al incumplimiento o la baja adherencia, a pesar de que se administran solamente en dos tomas al día.

Ventajas Potenciales de Azitromicina

La actividad microbiológica de azitromicina es muy alta y en estudios in vitro las concentraciones inhibitorias mínimas son similares a otros macrólidos de nueva generación (8); además. En estudios de vigilancia internacional no se encontró resistencia del EBHGA a azitromicina en ocho países participantes y solamente en cuatro naciones hubo resistencia en los aislados (9), con un porcentaje máximo de 7% (Figura 1).

Estos datos fueron obtenidos hacia mediados de los 90’s, sin embargo, datos de literatura reciente mencionan tasas de resistencia en América Latina entre 5-16% (10).

Figura 1. Perfil de resistencia antibacteriana de las cepas de S.
pyogenes de (a) países europeos y (b) países de
Norteamérica y Sudamérica (9).

Como una de las propiedades farmacocinéticas de azitromicina es su baja concentración en suero pero alta concentración tisular, con captación y persistencia en el interior de las células encargadas de la fagocitosis, el antimicrobiano está obteniendo y manteniendo unos niveles apropiados en el ambiente final encargado de la erradicación de las bacterias en el sitio de inflamación, de modo que asegura la eficacia microbiológica y previene la aparición de resistencia.

La persistencia de azitromicina en el tejido inflamado y al interior de las células fagocíticas se correlaciona con el hallazgo in vivo de que en el tejido amigdalino en niños que han recibido durante tres días una dosis al día de 10 mg/kg, el nivel tisular del antibiótico se mantiene durante ocho días más después de la última dosis, y en concentraciones que son superiores todo el tiempo a la concentración inhibitoria mínima (11,12) (Figura 2).

Datos presentados recientemente en el 11º Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, por el grupo de Malizia y colaboradores,reportan que las concentraciones de Azitromicina (10 vs. 20 mg/kg) en el tejido amigdalino después de 12 horas de su administración fueron de 11,7 ± 2,4 vs. 15,7 ± 2,6 mg/kg (estudio microbiológico) y de 8,8 ± 1,6 vs.11,4 ± 1,9 mg/kg (estudio de cromatografía líquida de alto desempeño). Esto muestra concentraciones de Azitromicina significativa mente mayores en el tejido amigdalino con la dosis de 20 mg/kg (13).

Figura 2. Niveles promedio de azitromicina en
tejidode amígdalas y adenoides (10).

Estos hallazgos, detectados desde los estudios iniciales con azitromicina, permitieron el diseño de esquemas de dosificación de tres días, en una sola toma al día, lo que puede facilitar el cumplimiento o adherencia, facilitar el retorno rápido a la actividad escolar y evitar la incomodidad asociada con tener que interrumpir el sueño o el reposo del niño varias veces al día para recibir una nueva dosis del antimicrobiano.

Como azitromicina puede administrarse en cualquier momento, incluso con las comidas, y las preparaciones son más agradables al paladar, llamó la atención como uno de los antibióticos más atractivos para el manejo de la faringitis causada por EBHGA.

Los estudios comparativos bien diseñados en los que se ha evaluado como alternativa a los antimicrobianos tradicionales para el manejo de la faringitis estreptocócica, se revisarán en forma crítica a continuación.