Tratamiento de la Faringitis/Amigdalitis Estreptocócica Aguda en Pacientes Pediátricos, Respuesta Clínica y de Laboratorio

En la segunda visita (días 10 -16) en donde se evaluó la eficacia clínica, se observó una respuesta satisfactoria en 82/83 (99%) de pacientes en el grupo de la azitromicina y en 85 (100%) de los pacientes en el grupo de la PGB. En la tercera visita (días 26-38), se observó una respuesta clínica satisfactoria en todos los pacient es evaluados en ambos grupos. En la Figura 2 se resume la evolución de la puntuación de la evaluación clínica para los dos grupos.

Figura 2. Evolución de la puntuación de severidad
clínica (Población ITT).

Los títulos de AELO fueron negativos en la línea base de referencia en 42% (30/71) de los pacientes con azitromicina y en 41% (26/63) de los pacientes con PGB. Una elevación de los títulos de AELO desde la línea de referencia hasta la evaluación final se observó en 45% (31/71) de los pacientes con azitromicina y en 45% (28/63) de los pacientes tratados con PGB, no encontrándose diferencias significativas entre los grupos.

El recuento de células sanguíneas, el título de AELO y la velocidad de eritrosedimentación siguieron tendencias similares entre los grupos, tal como se observa en la Tabla 3. El patrón esperado de infección aguda, iniciado con valores elevados a lo cual siguió la normalización después del tratamiento, es seguido por las mediciones de leucocitos, neutrófilos, y eritrosedimentación. Las diferencias de estos parámetros entre tratamientos no fueron significativas durante todo el estudio.

Tabla 3. Evaluaciones de laboratorio (población ITT).

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Todos los demás signos y síntomas se normalizaron en ambos grupos durante el período de observación y no se observaron recidivas clínicas.

Los medicamentos concomitantes administrados con mayor frecuencia fueron acetaminofén (45/192) e ibuprofeno (14/192). En uno de los casos, se administró clemizol-penicilina durante el período de seguimiento, razón por la cual el sujeto fue retirado del estudio.

Seguridad

En el grupo de pacientes que recibieron azitromicina, tres experimentaron por lo menos un evento adverso: diarrea en 2/83 pacientes (2,4%) y dolor abdominal en uno (1,2%), (Tabla 2) todos ellos aparecidos en el primer día de tratamiento y su severidad se calificó como leve por el investigador. La dosis del medicamento no se modificó y todos los eventos adversos se resolvieron una vez finalizado el tratamiento.

El dolor en el sitio de inyección de la PGB sufrido por todos los niños se asumió como un evento esperado, así que no se informó como un evento adverso en los formularios de reporte de casos. De los 85 pacientes que recibieron la PGB y fueron evaluados, uno experimentó dos anormalidades consideradas como eventos adversos: disminución de la hemoglobina y el hematocrito (1,1%); su severidad se calificó como moderada.

La seguridad se evaluó por parte del investigador como excelente en 96,4% de los casos y como buena en el restante 3,6% de los pacientes que fueron tratados con azitromicina. En el grupo tratado con PGB, la seguridad se evaluó como excelente en 98,8% y como regular en el restante 1% de los pacientes. Al comparar la proporción de eventos adversos, no se presentaron diferencias significativas entre los grupos.

Discusión

Se han publicado varios estudios en los que se compara la penicilina V administrada por vía oral con la suspensión oral de azitromicina en pacientes pediátricos. La mayoría de los estudios comparan el régimen de tres días de azitromicina con penicilina administrada por diez días. No se han informado estudios que comparen específicamente la azitromicina en régimen tres días con una dosis única de penicilina G benzatínica.

En el estudio de Hami ll (21), en el cual a niños con faringitis por EBHGA entre 2 y 12 años de edad se les administraron 10 mg/kg de azitromicina por tres días (n=41)en comparación con 125 ó 250 mg de penicilina V (dependiendo del peso corporal) cuatro veces al día por diez días (n=44), se encontró que al décimo día la erradicación fue de 95% para los dos grupos y la recurrencia al día 30 fue de 5% para los dos grupos.

En el estudio de O ’Doherty et al (22) en el que se compara la dosis de 10mg/kg/día y 20mg/kg/día de azitromicina por tres días, con la penicilina V en dosis estándar por diez días, la erradicación de EBHGA fue de 98% para las dos dosis de azitromicina mientras que para la penicilina V fue de 92%. La tasa de recurrencia para la azitromicina fue de 6% para la dosis de 10 mg y de 4% para la dosis de 20 mg; para la penicilina la recurrencia fue de 4%.

En el estudio de Pacífico et al (23), en niños entre 3 y 12 años, se comparó la azitromicina 10mg/kg en tres días con la penicilina (50.000 U/kg) dividida en dos dosis durante 10 días; se informó una erradicación del EBHGA de 50% para l a azitromicina y de 83% para la penicilina V; la recurrencia fue de 22% y 10% respectivamente. Estas diferencias fueron significativas (p<0.001).

En el estudio de Schaad et al (24), en niños entre 18 meses y 14 años, en el que se compara la azitromicina 10mg /kg/día por tres días y la penicilina V 100.000 UI /kg por 10 días, se informa una erradicación del EBHGA en 65% para azitromicina y para penicilina V en 82% (p<0.001). La recurrenci a encontrada fue de 35% y 16% respectivamente. Ante estos hallazgos los autores recomiendan estudios adicionales.

En otros artículos, incluyendo revisiones, metaanálisis, comparando la penicilina con otros agentes, se informan datos similares a los encontrados en los estudios arriba mencionados. Es así como en un metaanálisis de 19 estudios (25), la tasa de erradicación de l EBHGA tomando penicilina V varió entre 70 y 97%. En otro artículo se ha informado recurrencia/reinfección para la penicilina de 12% (26) y en otro varió entre 5 y 25% (27).

Los artículos que comparan la azitromicina con otros agentes, como en el reporte de Cremer et al, en el que lo compara con el cefaclor, se informaron tasas de erradicación para la azitromicina de 63% y una recurrencia de 42% (28) pero las diferencias no son significativas frente al comparador. En el estudio de Weippl (29) en el que se compara con eritromicina, se informan tasas de erradicación de 91% para la azitromicina y 98% para la eritromicina, y una recaída de 4% y 2% respectivamente. Estas diferencias tampoco son significativas. En un estudio realizado en Turquía, por Ece (30), comparando azitromicina, cefalexina y penicilina, la erradicación bacteriana fue de 91%, 88% y 83% respectivamente, sin diferencias estadísticas entre los grupos. En otro estudio realizado por Rodríguez et al en Centroamérica (31), se encontró una erradicación del EBHGA de 89% con azitromicina en régimen de tres días y de 93% con claritromicina en régimen de diez días.

En resumen, en los estudios publicados en lengua inglesa, la eficacia de la azitromicina en dosis de 10mg/kg durante tres días para erradicar el EBHGA en la faringitis varía entre 50 y 98% y para la penicilina V varía entre 70 y 97%. La recurrencia/reinfección varía entre 4 y 42% para la azitromicina y entre 3 y 25% para la penicilina V. En la mayoría de estudios, a excepción del estudio de Pacífico, se informan tasas de erradicación microbiológica del EBHGA que no difieren significativamente entre la azitromicina y la penicilina. Lo mismo sucede para la recurrencia o reinfección del EBHGA y para la eficacia clínica. En el presente estudio la erradicación bacteriana, la tasa de recurrencia/reinfección y la eficacia clínica no presentaron diferencias significativas entre la azitromicina y la PGB. Estos datos siguen la misma tendencia y se encuentran dentro de los márgenes encontrados en otros estudios.

En cuanto a la seguridad y tolerabilidad de la azitromicina, los eventos adversos informados en estudios clínicos generalmente tienen una baja incidencia (8,7%) y son generalmente leves y moderados y en su mayoría se relacionan con el aparato gastrointestinal (32). En el presente estudio se informa una baja incidencia de eventos adversos con la azitromicina, en comparación con la encontrada en otros estudios. La misma tendencia se observó en los pacientes que recibieron PGB; sin embargo el dolor en el sitio de la inyección, siendo un efecto indeseable esperado en todos los pacientes que reciben PGB por vía intramuscular, debe considerarse como una diferencia importante, frente a un tratamiento por vía oral.

Aun cuando la terapia de elección para la faringitis por EBHGA es la penicilina V oral o una inyección de penicilina G benzatínica (33, 34), se deben considerar otras alternativas terapéuticas como azitromicina que ha demostrado niveles similares de eficacia pero con un mejor cumplimiento de la terapia dado su régimen de dosis única diaria y su perfil de seguridad y tolerabilidad.