Mucosectomía Endoscópica

Caso Clínico Interinstitucional

Mario Rey Ferro, M.D., Cirujano Especialista En Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional De Cancerología Y Clínica Palermo. Bogotá, D.C

Presentación del caso ¿Es la Dispepsia Inocente?

Se trata de una paciente de sexo femenino de 65 años, quien refería pirosis y epigastralgia intermitente de 6 meses de evolución. A quien se le había practicado estudio radiológico de vías digestivas altas (mientras vivía en Canadá) que demostró únicamente signos leves de reflujo gastroesofágico, por lo cual se dio tratamiento sintomático con ranitidina.

Consultó por persistir la sintomatología, consultó por lo cual le practicamos una endoscopia digestiva alta donde identificamos una lesión de 1 cm, deprimida, de bordes levantados, en la pared posterior del antro. Se realizó una impresión diagnóstica de un carcinoma temprano tipo IIa + IIc.

Tomaron 6 biopsias que demostraron gastritis aguda y crónica asociada a metaplasia intestinal y Helicobacter pylori. Se dió manejo con lansoprazol, amoxacilina y claritromicina.

Se practicó un control endoscópico donde se identificó resolución parcial de la úlcera con depresión persistente de fibrina. Tomaron de nuevo 8 biopsias, en las que informaron gastritis crónica con metaplasia asociada a un fragmento de adenoma velloso.

Con esta discrepancia entre la imagen endoscópica y los resultados de la anatomía patológica, se realizó otra serie de biopsias en las que se encontró displasia severa.

Con este resultado, se le practicó a la paciente una mucosectomía endoscópica con bisturí endoscópico, con punta de cerámica. Se resecó la lesión completamente en un solo fragmento consistente en las capas mucosa y submucosa, en el que se identificó adenocarcinoma in situ. Con compromiso únicamente de la mucosa, con márgenes libres de tumor.

Se realizó una endoscopia de control al mes, en la que había cicatrizado el área resecada (Figuras 1, 2, 3 y 4).

Figura 1. Carcinoma gástrico temprano antral,
pared posterior tipo IIa + IIc.

Figura 3. Resección endoscópica con bisturí
endoscópico con punta de cerámica.

Figura 2. Lesión coloreada con índigo carmín
y levantada con inyección submucosa de solución
salina con adrenalina.

Figura 4. Vista antral luego de la resección
endoscópica del carcinoma.

La mucosectomía o resección endoscópica de la mucosa (REM) inicialmente se realizó con un fin diagnóstico para practicar biopsia/resección de lesiones benignas de la mucosa que no fueran polipoides. Y por tanto, no eran resecables con un asa de polipectomía debido a la ausencia de un tallo adecuado. En ocasiones, tocaba resecar a pedazos la lesión con una alta posibilidad de no extirparla totalmente.

Con el tiempo, se amplió la posibilidad de emplear dicha técnica como método terapéutico para la resección de tumores benignos y lesiones mucosas tempranas.

(Lea También: Mucosectomía Endoscópica con copa plástica y con sobretubo endoscópico)

Mucosectomía Endoscópica

Las mucosectomías son posibles debido a la laxa adherencia de la submucosa a la capa muscular en la pared intestinal. Por cuanto su origen embriológico es diferente, lo que facilita inyectar un líquido como solución salina normal o hipertónica a través de un inyector endoscópico y poder, así, transformar una lesión plana o deprimida en una levantada.

Con ello se obtiene, además, un plano de disección que ofrece la seguridad de no involucrar la capa muscular y la serosa en la sección, lo cual conduciría a la perforación de la pared (1).

La resección endoscópica se hizo popular gracias al uso del endoscopio con dos canales de trabajo, a través de uno de los cuales se podía pasar una pinza para traccionar la lesión; posteriormente, por el otro canal, se introducía un asa de polipectomía con la que se resecaba la misma.

Este método fue popular únicamente en Japón debido al alto costo del equipo y a la dificultad técnica del procedimiento, sobre todo para introducir el instrumento en el esófago, por su diámetro; éste es difícil de manipular y se dificulta la tracción de lesiones paralelas, como sucede en la resección de lesiones en la curvatura menor del estomago o en el esófago (2-6).

Por dichas razones, se inició la utilización del sobretubo endoscópico, que daba la posibilidad de permitirle a un endoscopio corriente utilizar la succión del endoscopio como fuerza para traccionar la lesión y poder levantarla y seccionarla con el asa.

Inicialmente, este procedimiento fue utilizado en cáncer de esófago temprano; sin embargo, requería utilizar anestesia general y poseer una mayor destreza (7).

realización de REM

Tal vez las técnicas que se han hecho más populares han sido la realización de REM con copa transparente y el ligador endoscópico de várices,ya que son instrumentos adaptables al endoscopio estándar y tienen la posibilidad de ser aplicados en todo el tracto digestivo (8, 9).

Esta evolución tecnológica, al igual que el mejoramiento en las técnicas de coloración para la búsqueda endoscópica de lesiones tempranas en el tracto digestivo, han llevado a que la REM sea el tratamiento preferido para el manejo del carcinoma mucoso de esófago,estómago,colon y recto en Japón (10-13).

En estudios a largo plazo, los resultados de supervivencia son iguales a los obtenidos con la cirugía convencional (10, 14,1 5).

La REM está indicada en carcinomas mucosos que no estén asociados con compromiso ganglionar. En esófago, se limita a carcinomas m1 (tercio superior de la mucosa) y m2 (tercio medio de la mucosa), según la clasificación japonesa, debido a que la posibilidad de compromiso ganglionar es sólo de 0 y 3%, respectivamente (10).

Las indicaciones actuales en cáncer gástrico temprano para tratamiento con REM son las siguientes (14): carcinoma intramucoso de tipo elevado (I, IIa) menor de 20 mm de diámetro; carcinoma intramucoso de tipo plano o deprimido sin ulceración (tipo II b y c) menor de 10 mm de diámetro y adenocarcinomas de tipo intestinal bien y moderadamente diferenciados.

La revisión de más de 10.000 casos de especímenes quirúrgicos ha demostrado que estos tipos de carcinomas prácticamente carecen de compromiso ganglionar (16).

En colon y recto:

la REM está indicada en adenomas planos grandes y adenocarcinomas bien diferenciados, mucosos y limitados al tercio superior de la submucosa (sm1). Sin limitación por el tipo o la extensión de la lesión.

Sin embargo, se debe tener en cuenta que las lesiones deprimidas mayores de 10 mm tienen una alta posibilidad de invasión de toda la submucosa. Por lo cual no constituirían los casos ideales (11).

Día a día se informan nuevas aplicaciones de la REM: resección de lesiones submucosas tales como tumores carcinoides, leiomiomas, leiomiosarcomas, lipomas, linfangiomas, quistes, páncreas heterotópico, hemangiomas y pólipos fibroides inflamatorios a lo largo del tracto gastrointestinal (17).

También, se abre la posibilidad de aplicarla en el tratamiento del esófago de Barrett con displasia asociada con carcinoma temprano (18).

Cromoendoscopia

El diagnóstico endoscópico de las lesiones malignas y premalignas en el tracto digestivo se hace más fácilmente con la ayuda de la coloración o tinción de la mucosa y se facilita. Igualmente, con la experiencia de ver un mayor número de casos tempranos y poder realizar el ejercicio de clasificarlos endoscópicamente. Para, posteriormente, hacer la correlación histopatológica.

Las colorantes más utilizados son el lugol, el índigo carmín y el azul de metileno.

El lugol ayuda a discriminar la mucosa escamocolumnar normal del esófago, de las displasias y los carcinomas.

En el Instituto Nacional de Cancerología (INC), pudimos comprobar la eficacia del lugol al aplicarlo en un grupo de alto riesgo para carcinoma de esófago. Como son los pacientes con antecedente de carcinoma escamocolumnar en cabeza y cuello. En 30 pacientes con especímenes teñidos con lugol, pudimos identificar y tomar biopsias de lesiones hipopigmentadas y se diagnosticaron 2 casos de displasia y 1 de carcinoma de esófago (19).

El índigo carmín al 0,4% permite realzar y distinguir los bordes de las lesiones levantadas o deprimidas de la mucosa normal, lo cual facilita REM en estómago, colon y recto.

Idealmente, debe utilizarse un dispersor endoscópico que permite pintar la mucosa a manera de spray y logra una tinción fina y uniforme. Este tipo de coloración facilita realizar una adecuada clasificación del cáncer gástrico temprano en sus diferentes tipos, según la clasificación japonesa (Figura 5).

Figura 5. Clasificación macroscópica del cáncer gástrico temprano*. *International and Japanese Gastric Cancer Association 1988; 1: 10-14.

El azul de metileno al 0,5% se ha utilizado para identificar áreas de metaplasia intestinal, displasia de alto grado y adenocarcinomas en esófago de Barrett (20). No se logra encontrar mayor utilidad para e mismo en las lesiones gástricas como sí se logra con el índigo carmín.