Infección por H.pylori

2. Análisis de la predictibilidad de la causalidad

¿Cuál es la probabilidad de que la próxima persona expuesta pueda desarrollar el cáncer por dicha exposición? (4):la importancia cuantitativa de una exposición dada como causa del desenlace, obviamente, depende de la respuesta al análisis de potencialidad y,como vimos en el parágrafo precedente, la potencialidad del H.pylori como asociación causal para el desarrollo de cáncer gástrico es débil.

¿Cómo podemos determinar la predictibilidad?: la predictibilidad se puede determinar midiendo la diferencia en la probabilidad del desenlace en las personas expuestas y restándole la probabilidad del mismo en las no expuestas.

Esto se puede hacerestimando el riesgo atribuible (RA)(4), o sea, la diferencia en la incidencia del desenlace en individuos expuestos al factor con relación a individuos no expuestos, pero similares en todos los otros factores; el RA depende tanto del riesgo relativo de exposición como de la incidencia de la enfermedad en la población no expuesta.

Para el caso del H.pylori y el cáncer gástrico se estima que el RA es sólo de 0,36 (15).

3. Análisis de la retroadictividad de la causalidad:

¿Cuál es la probabilidad de que una persona en particular, que ya haya desarrollado el desenlace, lo haya hecho por haber sido expuesto al mismo? (4,9): ésta es la pregunta preferida por los clínicos, ya que su respuesta puede ser de máxima utilidad para el desempeño particular en su paciente específico. Supongamos que un paciente ha desarrollado un cáncer gástrico, sin conocerse si fue expuesto a H.pylori.

¿Cuál puede haber sido la probabilidad de que la exposición al H. pylori haya sido la causa del cáncer gástrico? Aunque la pregunta es planteada en términos individuales, la probabilidad puede ser estimada al medir la proporción de personas que desarrollan el desenlace (en este caso, el cáncer de estómago) si se exponen a H.pylori ; esta proporción se denomina fracción etiológica (FE)o población atribuible a riesgo (PAR). Para el caso de H.pylori y el cáncer gástrico, la relación FA/PAR es muy variable y va desde 32%hasta 68% (15).

Pero si conocemos, en nuestro paciente con cáncer gástrico, que sí estuvo expuesto a la infección por el H.pylori,la estimación de la probabilidad de que la exposición al H.pylori haya producido el desenlace (cáncer de estómago)la podemos estimar midiendo la fracción etiológica entre los expuestos (FE E ).

Esta fracción representa a todas las personas expuestas en una población que desarrolla el desenlace y lo hace exclusivamente por la exposición;para el caso de H. pylori y el cáncer gástrico, se estima que la FE E es de 0,5 (11,15).

Para concluir:

Es indudable que el redescubrimiento de Helicobacter pylori ha marcado un nuevo dogma en el contexto y el entendimiento de algunas de las enfermedades que se originan en el tracto digestivo.

Sin embargo, en muchos casos también ha sido un producto, una mercancía inadecuadamente utilizada por algunos médicos, laboratorios y casas farmacéuticas,con el fin de producir millones de dólares a expensas,muchas veces,de la tranquilidad de los pacientes.

Específicamente,y en relación al carácter etiológico de un agente infeccioso y el desarrollo de cáncer gástrico, se ha recorrido un largo camino caracterizado más por falacias que por verdades.

De hecho, a Johannes Fibiger (2)le concedieron el premio Nobel por demostrar falsamente que una bacteria, a la que denominó Spiroptera carcinoma,causaba cáncer de estómago en las ratas. No estoy suponiendo que esta trágica historia se vaya ha repetir con el Helicobacter pylori.

El camino que se ha recorrido hasta el momento para buscar la asociación causal con cáncer gástrico (13):

Partió de la simple observación hecha por los patólogos de que,en los especímenes que contenían tejido maligno o lesiones premalignas del estómago, la mucosa no comprometida por la lesión estaba frecuentemente colonizada por la bacteria. Esto significa únicamente que los dos eventos, el cáncer y la infección, no son incompatibles.

El segundo paso examinar la correlación entre las tasas de infección por H.pylori y el cáncer gástrico:

Fue examinar la correlación entre las tasas de infección por H.pylori y el cáncer gástrico; esta relación ha sido establecida por estudios de prevalencia con significancia estadística.

En vista de que estos estudios reflejan riesgos agregados y no distinguen sujetos con la enfermedad de los que no la tenían, ellos han podido representar un ejemplo de lo que se ha denominado en la epidemiología clínica falacia ecológica (6). Un ejemplo común de este tipo de falacia es la estrecha correlación entre los sueldos y el desarrollo de cáncer pulmonar.

El tercer paso:

Fue determinar la presencia o la ausencia de la infección en sujetos con y sin la enfermedad, a través de estudios analíticos de casos y controles; entre estos es importante resaltar el estudio de Rodríguez y sus colaboradores.

Estos estudios han mostrado que el riesgo de tener la enfermedad es levemente mayor en personas que han sido infectadas por H.pylori en relación con los no infectados.

Ya que en estos estudios la infección y el cáncer se descubrieron en el mismo momento, fue imposible determinar cuál se inició primero.

El cuarto paso:

Ha involucrado estudios para determinar si la infección estuvo presente antes. Incluso, se han llevado a cabo estudios de cohorte que han investigado la presencia de Helicobacter hasta 20 años antes de la presencia del cáncer y, también, han demostrado que la infección precede a la neoplasia.

El quinto paso:

Es determinar si la intervención experimental, infectar sujetos con la bacteria, puede nducir la presencia de cáncer.

Por razones éticas, esto no se puede realizar; pero, en estudios experimentales utilizando animales de laboratorio, varios investigadores entre los cuales Watanabe fue el pionero (1) han demostrado el desarrollo de adenocarcinoma varios años después de la infección de los animales por la bacteria.

El sexto y definitivo paso, el cual no ha sido llevado a cabo aunque existen protocolos, es determinar si la intervención con medidas preventivas (la vacuna o un tratamiento antibiótico que erradique la bacteria ) reduce el riesgo de cáncer gástrico.

Sin embargo, varios estudios de casos y controles (1)han mostrado, que la presencia de H.pylori,en especial el tipo Cag A positivo, tiene un RRI de 0,4 (Figura 4); es decir, proteje del desarrollo de cáncer proximal del estómago.

Además, es notorio que en las poblaciones con menor incidencia de la bacteria, además de disminuirse la incidencia de cáncer distal gástrico, infortunadamente, se incrementa la presencia de cáncer proximal.

Tomado de Ernst,1999 (14)
Figura 4. Incidencia por épocas de cáncer proximal y distal.

Nuestro vínculo con H.pylori se ha establecido por millones de años. Hemos evolucionado juntos en intercambios,con logros benéficos en muchos casos y perjudiciales en otros.

El entendimiento de esta compleja interacción está lejos de ser satisfecho de una manera racional por el pensamiento determinista/ mecanicista, el cual exige exactitud e impone limitaciones que restringuen la capacidad de análisis.

Más bien, considero que dicho vínculo responde cabalmente a la dinámica no lineal de interacción caótica y compleja, donde hay oportunidad para la incertidumbre y lo impredecible.

Todavía no estamos preparados con las herramientas del conocimiento que tenemos actualmente,para entender cercanamente y en forma adecuada la relación entre la bacteria y los seres humanos.

Por tal razón, las recomendaciones para intervenciones universales en contra de la bacteria, parecerían ser precipitadas a la luz del conocimiento.

Es cierto que agencias internacionales de prestigio mundial como la OMS (las cuales no están libres del error propio de la condición humana):

Han catalogado a H.pylori , como carcinógeno tipo I (15), pero, esta denominación no debe ser interpretada por fuera del contexto de la relatividad misma del criterio que de por sí significa que realmente el H. pylori interviene eficazmente en la red multicausal; en ninguna caso esta denominación implica que H. pylori es unicausal y mucho menos, como lo hace el pensamiento determinista, se puede limitar a un dicótomo, de si o no,totalitario y predecible, o como un bueno o malo, ya que si esto fuera así tan fácil y simple como un si o un no,concluiríamos que el sol debería eliminarse pues, de hecho, el sol también es un carcinógeno tipo I para el desarrollo de melanoma maligno; sin embargo serían imposibles la generación y la sustentación de la vida sin su presencia.

Podríamos decir que el impuesto que debemos pagar para sostener la vida, lo han pagado algunos de nuestros congéneres con el desarrollo de melanoma.

El estudio de Rodríguez y cols., por sus excelentes diseño, ensamblaje y desarrollo, permite obtener conclusiones válidas y confiables, en especial en zonas con alta prevalencia de cáncer gástrico como nuestro medio, al demostrar que el riesgo de desarrollo de la neoplasia no es mayor en los infectados y que la presencia de otros factores modificadores, principalmente costumbres alimentarias, participan con mayor peso que la misma infección en el desarrollo del cáncer; nos motivan a sugerir políticas de intervención y educación cultural, fundamentalmente a través de la higiene alimentaria, que eventualmente podrían repercutir como una manera de intervención más eficaz para disminuir la incidencia de este terrible desenlace.

Conclusiones

1. El cáncer gástrico es una enfermedad altamente heterogénea (temprano o tardío, difuso o intestinal, proximal o distal).
2. La patogénesis precisa del cáncer gástrico no se conoce.
3. H.pylori es una bacteria altamente heterogénea.
4. La infección por H.pylori asociada a otros cofactores genera un amplio espectro de desenlaces como son:sólo gastritis simple sin secuelas letales (afortunadamente en la mayoría de los que infecta), úlcera duodenal,úlcera gástrica, maltoma o cáncer gástrico.
5. La infección por H.pylori del tipo Cag A positivo se asocia al desarrollo de adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal de ubicación distal en la cavidad gástrica, dos veces más frecuentemente que en los pacientes con H.pylori Cag A negativo o en pacientes sin infección por la bacteria. Dicha asociación se presenta en menores de 50 años,no así en mayores de esta edad.
6. La infección por H.pylori del tipo Cag A positivo es un factor protector para el desarrollo de cáncer gástrico del tipo intestinal y de ubicación proximal en la cavidad gástrica.
7. En los próximos años esperamos que se identifiquen marcadores plasmáticos,serológicos o histológicos que permitan identificar a los pacientes con la infección por H.pylori que van a desarrollar cáncer gástrico en un punto reversible de la cascada patogénica.
8. La dieta,en especial alta en consumo de sal y comidas picantes y baja en antioxidantes (como la vitamina C y los beta carotenos)y la predisposición genética son factores esenciales en el desarrollo de cáncer gástrico.

Nadie tiene el monopolio de la
verdad, ni la exclusividad del error.
A.Graf

Referencias

• 1. Kuipers EJ. Exploring the link between Helicobacter pylori and gastric cancer.Aliment Pharmacol Ther 1999;13 (Suppl.1):3-11.
• 2. Parsoonnet J. When heredity is infectious.Gastroenterology 2000;1118: 222-227.
• 3. Sackett DL,et al.Evidence-based Medicine.How to practice and teach EBM.Second Edition.2000.Churchill Livingstone.Pp 65-94.
• 4. Kramer MS . Clinical epidemiology and biostatistics.Causality.SpringerVerlag Berlin Heidelberg 1988:254-270.
• 5. Roldán J.Los estudios de lo complejo y las ciencias de la vida.Medicina 2000;22:2-7.
• 6. Rambihar VS .Science,evidence,and the use of the word scientific.Lancet 2000;355:1730.
• 7. Farbiarz J,Alvarez DL .Complejidad,caos y sistemas biológicos.Medicina 2000;22:8-13.
• 8. Rambihar VS.CHAOS:from Cos to Cosmos:a new art,science and philosophy of medicine … and everyelse..Toronto:Vashna Publications,1996.
• 9. Rothman KJ,Greenland S .Modern epidemiology.Second Edition.Lippincott-Raven.Causation and Causal Inference.1986;7-28.
• 10. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics.M c Master University, Hamilton. How to read clinical journals.IV:To determine etiology or causation.Can Med Ass J 1981;124:985-990.
• 11. Eslick GD,et al.Association of Helicobacter pylori infection with gastric carcinoma:a meta-analysis.Am J Gastroenterol 1999;94:2373-2379.
• 12. Huang JQ,et al.Meta-analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer.Gastroenterology 1998;114:1169-1179.
• 13. Correa P.Is gastric carcinoma an infectious disease?N Engl J Med 1991;325:1170-1171.
• 14. Ernst P. The role of inflammation in the pathogenesis of gastric cancer.Aliment Pharmacol Ther 1999;13 (Suppl.1):13-18.
• 15. Parsonnet J,et al. Risk for gastric cancer in people with CagA positive or CagA negative Helicobacter pylori infection.Gut 1997;40:297-301.