Monitorización de los Pacientes Durante la Endoscopia Gastrointestinal

GIL FABIO, ALVARADO JAIME, HANI ALBIS, RODRIGUEZ ALBERTO, DENNIS RODOLFO

Resumen

La seguridad durante los procedimientos endoscópicos no ha recibido la atención apropiada en la literatura publicada. Este análisis es un intento de caracterizar los factores responsables de complicaciones de la endoscopia gastrointestinal. El estudio de todos los determinantes potenciales de procedimientos seguros puede dejar recomendaciones con respecto a la práctica endoscópica que reduciría aún más la baja frecuencia de complicaciones. En la mayoría de los casos no hay una base científica que apoye la contribución de un elemento específico para que la práctica endoscópica sea segura.

Palabras claves: procedimiento seguro, factor de riesgo, monitorización, complicación.

Summary

Endoscopic procedural safety has not received appropiate attention in the published literature. This analysis is an attempt to dissect out factors that are responsible for complications of gastrointestinal endoscopy. Study of all the potential determinants of procedural safety could lead to recommendations regarding endoscopic practice that might reduce even further the already low complication rate. In most cases, there is not a scientific basic to support the contribution of a specific element to the safe performance of endoscopy.

Key words: Safe procedural, risk factor, monitoring, complication.

Ante la importancia de procedimientos endoscópicos seguros con miras a prevenir complicaciones, se ha depurado la técnica y los avances tecnológicos que han permitido la modernización del instrumental, con evidencia de disminución en el porcentaje de perforación y hemorragia, entre otros. Por el contrario, no hay consenso respecto al tipo de monitorización y estrategias para prevenir complicaciones cardiorrespiratorias. Comparativamente con la información disponible respecto a las aplicaciones y técnica endoscópica gastrointestinal, es menor la atención prestada a la monitorización del paciente y seguridad de la práctica durante estos procedimientos.

Ante la diversidad de procedimientos diagnósticos e intervencionistas, una población heterogénea con un porcentaje cada vez mayor de pacientes de la tercera edad que, en ocasiones, alerta sobre el riesgo de complicaciones y en otras aclama sedoanalgesia, es importante establecer en nuestro medio los factores de riesgo implicados en los diferentes procedimientos, la repercusión sistémica de los mismos y las estrategias para detectar precozmente la posibilidad de complicaciones para una intervención oportuna. Insistimos en las recomendaciones más frecuentemente descritas, la aplicación en nuestros pacientes y dejamos la inquietud para continuar recolectando la información que permita resumir las pautas utilizadas con la población colombiana.

Generalidades

La endoscopia gastrointestinal, en general, se considera un procedimiento seguro, pero existen peligros potenciales, relacionados individualmente con cada procedimiento, en menor grado cuando el objetivo es diagnóstico respecto a intervenciones terapéuticas. La morbilidad reportada va desde 0,1% para la endoscopia digestiva alta diagnóstica, hasta 8% en caso de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica, con una mortalidad de 0,01% hasta 2%, respectivamente (1-3).

Aunque las complicaciones cardiopulmonares reportadas son raras (0,06 a 0,4%) constituyen el 50% de la morbilidad y 60% de la mortalidad, cifras que se han mantenido estables en los últimos 20 años, a diferencia de las inherentes al procedimiento (por ejemplo, hemorragia, perforación) que tienden a disminuir e inaceptablemente altas respecto a las complicaciones anestésicas (4-5). Dichas complicaciones, probablemente consecuencia de la disminución en el aporte o aumento en la demanda de oxígeno, con la presencia de episodios de disminución en la saturación arterial de oxígeno durante el procedimiento (SaO2 menor de 90% en 20 a 68% de los pacientes durante endoscopia digestiva alta con sedación y hasta 9% sin sedación) y la asociación con un aumento en la frecuencia de arritmias. Dichas arritmias se reportan hasta en 82% de los casos, siendo la taquicardia sinusal la más frecuente (4-9).

La desaturación refleja la respuesta fisiológica a la disminución en la tensión arterial de oxígeno, basados en la curva de disociación de la hemoglobina; una saturación de 90% corresponde a una PaO2 de 60 mm Hg; una disminución en la misma contribuye al desequilibrio en la oferta, con aumento compensatorio en la frecuencia cardíaca y aumento en la demanda miocárdica de oxígeno, mediados por una respuesta adrenérgica aumentada, reflejo vasovagal, aspiración salival, broncoespasmo asociado e interferencia en la vía aérea superior por el instrumento, entre otros (10-11). La hipoxia y la presencia simultánea de una actividad simpática aumentada se han relacionado con anormalidades en el segmento ST y la onda T, el inicio de extrasístoles, bigeminismo, fibrilación auricular, con una frecuencia estimada de 36% en pacientes con desórdenes cardíacos, 25% con EPOC y más de 16% en pacientes aparentemente sanos (32).

Determinantes en la seguridad durante los procedimientos

Es importante insistir en la seguridad del procedimiento, teniendo en cuenta sus potenciales determinantes (2, 12):

1. Elegir el procedimiento diagnóstico o terapéutico disponible más adecuado, acorde al juicio clínico, necesidad de sedación o anestesia y nivel de monitorización indispensable.

2. Al definir el riesgo individual y la adecuada preparación de cada paciente de acuerdo con su edad, antecedentes médicos y bioseguridad, tener en cuenta el nivel de entrenamiento, experiencia y competencia del endoscopista.

3. Establecer claramente las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento.

4. Características locativas, personal y equipos disponibles, nivel de atención y elementos de reanimación.

5. Destino del paciente y su recuperación posterior.

Nivel de monitorización

Incluye la evaluación clínica de la tolerancia al procedimiento y la determinación de los signos vitales antes, durante y posterior al procedimiento.
La disponibilidad de equipos electrónicos, como el oxímetro de pulso y la monitorización electrocardiográfica continua, y su impacto en la seguridad durante la endoscopia, se encuentran en discusión. Factores adicionales como pacientes de alto riesgo, previamente hipoxémicos, el uso de sedoanalgesia y los aspectos médicolegales implicados han estimulado su empleo rutinario, a pesar de elevar los costos. Aunque nunca sustituye la evaluación clínica, aumenta la sensibilidad de la monitorización ya que los signos tempranos de depresión respiratoria e hipoxemia no siempre son confiables, aunado a las limitaciones por la deficiente iluminación y la necesidad de medidas terapéuticas previas y durante la endoscopia (2, 7, 10, 13-15).

En Estados Unidos, la monitorización clínica con signos vitales antes y después del procedimiento es la norma, con la presencia rutinaria de una enfermera gastrointestinal y, frecuentemente, una más durante la CPRE. 65% de los endoscopistas usa oxímetro de pulso y 55% monitorización electrocardiográfica continua. No obstante, la mayor parte de la monitorización electrónica se realiza en hospitales (99,5%) que en el consultorio privado (27%), generalmente es selectivo para pacientes de alto riesgo y solamente 42% en todos, sin que se haya demostrado que su uso rutinario reduce la morbilidad y la mortalidad asociada, su aplicación tiende a ser más empírica. Igualmente, 94% de los endoscopistas cuentan con equipo de reanimación en la unidad de endoscopia, solamente 76% están certificados en técnicas de soporte básico y 30% avanzado (2, 15-16).

Ante las limitaciones para reconocer clínicamente los períodos de hipoxemia y los riesgos que conlleva, la oximetría de pulso permite su rápida detección al evaluar la vía común para la liberación de oxígeno, la saturación de la hemoglobina, aunque la lectura es aproximadamente 1% menor que la obtenida en el análisis de una muestra de sangre arterial, aún pequeñas disminuciones no se deben ignorar porque pueden reflejar grandes cambios en la PaO2 por la configuración sigmoidea de la curva (18, 24).

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