Endoscopia: Ingestión de Cáusticos y Trastornos Secundarios de Motilidad Esofágica

PULGAR GLADYS, ALVARADO JAIME, HANI ALBIS, RODRÍGUEZ ALBERTO, SANMIGUEL CLAUDIA

Resumen

En nuestro medio, la incidencia de quemaduras esofágicas por cáusticos es desconocida. En la población adulta, se presenta alrededor de la tercera década de la vida y generalmente como un acto suicida, lo cual confiere mayor severidad a las lesiones del tracto digestivo observadas en estos pacientes. La fisiopatología de la quemadura esofágica por cáusticos y las complicaciones anatómicas agudas y tardías, han sido amplia y claramente descritas en diferentes publicaciones. No ocurre lo mismo en lo referente a las complicaciones funcionales acerca de las cuales existen pocas aunque importantes investigaciones.

En la Unidad de Gastroenterología del Hospital Universitario de San Ignacio, se realizó manometría esofágica a 10 pacientes que habían consultado en los últimos 18 meses con historia de ingestión de cáusticos. En 70% de los casos, pudimos documentar alteración de la motilidad esofágica consistente en aperistalsis (en pacientes con lesiones severas), espasmo esofágico difuso y trastorno motor inespecífico. Estas alteraciones pueden presentarse en forma temprana y persistir por varios años, desconocemos si en forma definitiva.

Si bien el grupo de pacientes fue pequeño, basados en nuestros hallazgos y apoyados en los diferentes estudios publicados, podemos afirmar que los síntomas en estos casos pueden estar relacionados tanto con la presencia de lesiones anatómicas, como con alteraciones de la motilidad esofágica, las cuales deben tenerse en cuenta en el seguimiento de estos pacientes.

Palabras claves: Lesión esofágica por cáusticos, motilidad esofágica, manometría esofágica, trastornos motores esofágicos.

Summary

The frequency of esophageal injuries by caustic is not well known in Colombia. In adults, most of those cases are the result of suicidal attempts, and esophageal lesions are frequently severe. Caustic injury pathophisiology has been extensively studied. However, little is known about the functional consequences of these esophageal injuries.

During 18 months, ten patients presented to the Gastroenterology Unit of San Ignacio University Hospital with a history of caustic ingestion. Seventy percent showed abnormal esophageal motility: aperistalsis (in patients with more severe lesions), diffuse esophageal spasm and unspecific motor abnormalities. These alterations can occurr early in the disease and persist for many years.

Even though the number of patients in this series was relatively small, our findings seem to indicate that symptoms in patients suffering from caustic injuries can be related to structural damage, motility derangements or both.

Key words: Esophageal caustic injury, esophageal motility, esophageal manometry, esophageal motility derangements.

En nuestro país se desconoce la incidencia de la ingestión de cáusticos en la población general. Un estudio realizado en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá presenta una casuística de 90 pacientes en un período de 18 años (1). Los resultados en este trabajo fueron similares a los publicados por otros autores con respecto al sexo y a la edad de presentación, las sustancias utilizadas y las complicaciones inmediatas y tardías, las cuales no fueron modificadas en forma significativa por ninguna de las modalidades de tratamiento utilizadas.

La ingestión de cáusticos desencadena una lesión progresiva del esófago, tanto estructural como funcional, y la evolución de estos pacientes es variable según las diferentes publicaciones, aunque podría predecirse -de alguna manera- teniendo en cuenta la severidad de la lesión inicial.

En los últimos 18 meses, se atendieron 10 pacientes por ingestión de cáusticos en el Hospital Universitario de San Ignacio, observando la aparición de importantes alteraciones de la motilidad esofágica en un porcentaje significativo de ellos. De esta observación, surgió el interés de revisar la literatura publicada al respecto, encontrando pocos estudios relacionados con esta complicación específica.

Resumen de casos y hallazgos

Entre junio de 1997 y diciembre de 1998, se atendieron en el Hospital Universitario de San Ignacio, 10 pacientes que habían ingerido cáusticos. La evolución promedio en el momento del ingreso fue de 6 meses (rango 6 horas a 11 años). 80% de los pacientes era de sexo femenino, con una edad promedio de 28 años (rango 14-35 años). En 90% de los casos, la ingestión fue con intención suicida y las sustancias más utilizadas fueron álcalis en forma líquida. Las quemaduras esofágicas se clasificaron de la misma forma que las quemaduras de piel, encontrando quemadura de tercer grado en 2 casos, de segundo grado en 2, de primer grado en 4 y sin esofagitis, 2 pacientes.

La complicación más frecuente fue la estenosis, presentándose tan tempranamente como dentro de las primeras 3 semanas de la lesión. Esta complicación sucedió en todos los casos de quemaduras de segundo y tercer grado. La disfagia fue el síntoma principal, presente en 75% de los pacientes, aún en aquellos que no desarrollaron estenosis esofágica.

En 70% de los pacientes, se documentó alteración de la motilidad esofágica en la manometría. Los hallazgos fueron aperistalsis en 3 casos que habían sufrido quemadura esofágica de segundo y tercer grado, ondas peristálticas de baja amplitud en 1 paciente con quemadura de segundo grado, espasmo esofágico difuso en 1 paciente con quemadura de primer grado y trastorno motor inespecífico en 2 pacientes, uno de ellos con esofagoscopia normal y el otro con lesión de primer grado. Las alteraciones motoras se presentaron en tiempos tan cortos como 1 semana después de la lesión inicial y persistieron por tiempo tan prolongado como 11 años en 1 caso (tabla 1).

Discusión

En Estados Unidos, se informan anualmente entre 5.000 y 26.000 casos nuevos de ingestión de cáusticos (2-3). En los adultos, este evento sucede principalmente como un acto suicida y, por tanto, tiende a ser de mayor severidad (4). Por el contrario, en los niños, en quienes la ingestión de cáusticos generalmente es accidental, las lesiones esofágicas severas son raras y la evolución a largo plazo es buena (5).

Los cáusticos más frecuentemente ingeridos son los álcalis, principalmente en los países occidentales (6-8). Se utiliza el término general “lejía” para referirse a álcalis como el hidróxido de sodio y potasio, el carbonato de sodio y potasio, el hidróxido de amonio y el permanganato de potasio, presentes en limpiadores (9). La ingestión de cáusticos ácidos es más común en países como India donde hay fácil acceso al ácido clorhídrico y al ácido sulfúrico (7).

La mayoría de los álcalis que se presentan en forma líquida son inoloros e insabores, lo cual hace que sean deglutidos antes de que ocurra cualquier reflejo protector (6, 10). Estas sustancias producen necrosis de licuefacción y saponificación de las capas mucosa, submucosa y muscular, lo que favorece la penetración de la sustancia en el tejido y evita su neutralización por lavado de la superficie (11). Se ha demostrado en algunas investigaciones, una importante reducción en el número de neuronas en el plexo mientérico esofágico en las etapas iniciales de la lesión, dependiendo de la severidad de la misma, lo cual podría ser un factor importante en la aparición de los trastornos de la motilidad esofágica presentes en algunos pacientes (6, 12). Dos a tres días después de la ingestión, ocurre trombosis de los vasos sanguíneos, necrosis celular, invasión bacteriana y esfacelación de la mucosa. La ulceración ocurre generalmente hacia el cuarto o séptimo día después de la lesión inicial y puede persistir durante varios meses. La aparición de estenosis ocurre en las siguientes tres semanas, aunque puede presentarse varios años después (6-7, 10).

La ingestión de ácido usualmente es dolorosa y ocasiona expulsión del químico, a no ser que la ingestión sea intencional, lo cual disminuye la extensión de la lesión. Los ácidos producen necrosis de coagulación (9), con formación de una escara protectora que, en teoría, retarda y limita la extensión de la lesión (6, 13-14). Los estudios iniciales (10) indicaban que el compromiso por este tipo de sustancias se limitaba principalmente al estómago, gracias al tránsito rápido y a la relativa protección que ofrece el epitelio escamoso del esófago. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que en el esófago también ocurre lesión extensa (4, 8, 10). Las soluciones ácidas más utilizadas son el ácido sulfúrico, el fosfórico y el clorhídrico, contenidos en el líquido de baterías y en limpiadores de sanitarios y piscinas (12).

Se han empleado diferentes sistemas para clasificar las quemaduras esofágicas por cáusticos (4, 11), siendo el más común el que las clasifica en forma similar a las quemaduras de piel. Las lesiones de primer grado se caracterizan por edema, hiperemia y descamación superficial de la mucosa; las de segundo grado implican daño tisular profundo y se caracterizan por la presencia de exudados, ulceración, pérdida de mucosa y erosiones; y las de tercer grado comprometen en profundidad la totalidad del esófago y los tejidos periesofágicos. La importancia de esta clasificación radica en que en más de 90% de los pacientes con lesiones de tercer grado y en 15-30% de los que cursan con lesiones de segundo grado ocurre estenosis esofágica, en tanto que en las lesiones de primer grado, esta complicación es rara (4).

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