Revista de Gastroenterología: Editorial Volumen XIV Nº 1

Editorial

El cambiante mundo moderno nos lleva cada vez con más frecuencia a encrucijadas que nos obligan a replantearnos tanto la manera de pensar como la de actuar, como única alternativa para no sucumbir ante la problemática que se nos presenta.

Y no me refiero a las sabidas consecuencias de la Ley 100 sobre la asistencia en salud en Colombia y sobre todo el gremio de la salud, sino a la abrumadora presión que ejerce sobre nosotros la avalancha de información, independiente del nivel académico y científico alcanzado por cada uno de los profesionales.

A éstos se suma la creciente demanda por parte de los usuarios del sistema de salud, a quienes les han enseñado a conocer sus derechos y a exigirlos, pero nadie se ha dedicado a enseñarles a reconocerlos cuando los recibe, así sean de alta calidad o a apreciar su mejoramiento progresivo.

Es por ello que el número de demandas a las instituciones y los profesionales de la salud abundan, algunas justificadas (las menos), recargando la carga económica del profesional que ha visto además menguados sus ingresos en forma inevitable y ante la mirada estupefacta o indiferente de todo el gremio y de todos los que le han representado hasta la actualidad en los más altos niveles de decisión pública y privada de nuestro país.

Pero, sin apartarme de mi objetivo, estas situaciones nos obligan a mejorar nuestra eficiencia en ambos ramos, es decir, aprender a actualizarnos en forma más rápida y eficaz para ubicarnos verdaderamente en la frontera del conocimiento o al menos lo más cerca posible, a la vez que nuestra práctica profesional sea efectuada con base en la misma, con lo cual cualquier embate de los oportunistas y “cazadores de pleitos jugosos” a “médicos adinerados” (especie en vía de extinción) será infructuoso.

El método novedoso y en boga hoy es lo que ha dado en llamarse como la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) (1).

Aunque el método no es novedoso en realidad, sí lo es la terminología utilizada y la forma de presentarlo, en el cual se esquematizan los pasos utilizados tanto para aprender como para practicar la medicina de una manera más eficiente y eficaz, colocándolo así al alcance de todo aquel que simplemente se interese en él y, claro está, lo practique.

El artículo de los Doctores Arango y De Lima que se presenta en este número es una demostración práctica y didáctica del método, con el cual nos ilustran la forma de llevarlo a cabo, a la vez que plantean un problema y lo resuelven en forma magistral.

No obstante, cuando hacemos un seguimiento del proceso efectuado por los autores surgen diversos interrogantes, tal y como ellos lo predicen, y que dividiré en dos.

El primer aspecto es acerca de la pregunta que motivó el ejercicio. En él encontramos que la decisión es tomada sobre la base de un sólo estudio bien realizado (2), pero que a pesar de todo posee inconvenientes, uno de los cuales menciona, como el imbalance (no significativo) entre los subgrupos según los estigmas de sangrado, el cual es ocasionado por la no estratificación durante la asignación al tratamiento.

Cuando reflexionemos un poco, vemos que cada estigma tiene riesgos diferentes que van desde el 20% en el caso de rezumado hasta el 85%-100% para el sangrado a chorro y del 50% para el vaso visible no sangrante.

Es probable que el efecto observado no sea uniforme y que en uno de los subgrupos no exista un efecto apreciable (3-4).

En este caso, cabe resaltar la dificultad para la obtención de la información útil disponible en la literatura, para argumentar o apoyar una recomendación.

En este ejemplo sólo se encontró un artículo mediante el proceso descrito por los autores:

El cual es perfectamente reproducible; no obstante cuando se usa una vía de acceso diferente, encontramos referenciado un segundo artículo (5) con el mismo diseño pero comparando el omeprazol y la ranitidina, con un total de 232 pacientes (106 y 126 respectivamente) pero sin diferencias en los resultados.

Lamentablemente el estudio está en idioma alemán y su obtención cuesta entre US$40 y US$70 según la forma empleada, circunstancia insalvable para la mayoría de sujetos, impidiendo así evaluar el estudio y compararlo.

Aquí surge una nueva deuda, puesto que uno utiliza la cimetidina (hoy casi en desuso) y el otro la ranitidina, más potente que la anterior y con menores efectos secundarios; estas circunstancias no invalidan las conclusiones obtenidas, dado que se basa en la evidencia existente y disponible y antes bien nos motivan a verificar dicha hipótesis o plantear otras nuevas que mejoren nuestra eficacia en la prevención del resangrado luego de una terapia endoscópica.

El segundo interrogante, más de fondo que el anterior, es con respecto al nuevo paradigma y su aplicación en nuestro medio.

Naturalmente, la teoría, tal y como se nos presenta en las fuentes bibliográficas (1), afirma que es aplicable y que depende únicamente de la disposición del sujeto hacia el método y el ejercicio continuado del mismo a través de su práctica diaria; visto así, parece una perogrullada mencionar sus bondades y una necedad su cuestionamiento.

Cuando analizamos en detalle las cosas, vemos como su práctica es exigente en numerosos aspectos como educación, tecnología, recursos, accesibilidad y renovabilidad del equipo, entre otros.

Desde el punto de vista educativo:

Se requiere la formación de personal que magnifiquen el efecto ya iniciado por algunos grupos de epidemiología de nuestro país, pero su acción debe proyectarse de manera especial sobre el gran grupo de médicos generales y estudiantes en formación, quienes realizan y realizarán muy pronto la mayor parte de la atención en salud, y que a su vez son los más desprotegidos en términos de actualización y educación continuada; por este medio se debe estimular y promover el pensamiento científico como base del ejercicio profesional, a la vez que se reduce el efecto del pensamiento mágico, caldo de cultivo de toda suerte de prácticas seudocientíficas que cautivan al profesional desprevenido, sin recursos intelectuales ni académicos para refutar o afirmar conceptos e ideas y explicar hechos o sucesos que se nos presentan en la práctica clínica diaria, e imposibilidad para plantear proyectos tendientes a solucionar la duda.

Las sociedades científicas en nuestro país aglutinan casi exclusivamente a los grupos de especialistas, quienes poseen un nivel de formación más elevado y para quienes el acceso a nuevas tecnologías y formas de pensamiento es más viable.

Es a través de ellas que debe canalizarse y difundirse la práctica de la medicina basada en la evidencia a todos los profesionales de la salud.

Pero si en educación estamos empezando, es preocupante la falta de recursos para su ejecución. Basta con mirar cada uno en su lugar de trabajo (consultorio general o de especialista, hospital o clínica) y contar el número de puestos disponibles para realizar una búsqueda bibliográfica cualquiera y, más aún, si dispone del tiempo para realizarla.

Si nos atenemos a la afirmación de algunos (cada vez en mayor número) de que los libros no son una buena fuente:

Debido a su rápida obsolescencia (1), ¿cuántos de nuestros hospitales públicos y privados cuentan con la información en discos compactos de reciente edición y renovación permanente que además permita su rápido acceso dentro de la institución donde labora (al menos el mismo día)? ¿Ni qué decir la disponibilidad individual de un acceso vía internet a las bases de datos, revisiones bibliográficas y demás información que permita modificar una conducta en forma ágil y eficiente? ¿Son acaso nuestras universidades más ágiles o cuentan con más recursos que nuestros hospitales y centros de atención? ¿Qué porcentaje de médicos de cualquier nivel está en posibilidad de accesar a dicha información en forma rápida y eficaz, en el supuesto de que el recurso esté disponible? ¿Cuántas EPS e IPS conceden recursos y tiempo a sus profesionales para realizar tales labores? ¿Poseen acaso horarios extendidos para que puedan usar los computadores y accesar al internet?

Cualquiera diría que los costos son mínimos y están al alcance de cualquier profesional de la salud, dada la inmensa oferta en el mercado de computadores de todas las marcas, calidades y precios.

Sin embargo, tan maravilloso recurso no está exento de problemas y dificultades.

Para todos aquellos acostumbrados a su uso y dependientes de él, todos los gastos que éstos ocasionen son salvados sin reparos, independientemente del costo.

Sólo en forma retrospectiva se puede apreciar cómo los equipos se tornan obsoletos rápidamente:

Con exigencias tecnológicas y de softwares diferentes cada vez mayores y a costos nada despreciables, tanto por los equipos como por la asesoría técnica indispensable, sin mencionar el tiempo de aprendizaje necesario hasta lograr su dominio y actualización, así como los gastos adicionales que ocasiona el uso de la red.

En suma, en un presupuesto cada vez menor y un costo en ascenso, los resultados no serán los óptimos y el proceso será lento.

Dado que la evidencia para la práctica clínica eficaz y eficiente está disponible para todo aquel que pueda accesar a la red Internet, será cada vez más necesario estar actualizado para evitar que ésta pueda ser utilizada en nuestra contra.

De hecho, ya con frecuencia los pacientes traen inquietudes acerca de la información obtenida por dicho método, de reciente producción y desconocida por el médico, lo que exige un conocimiento sólido y basado sobre evidencias documentables.

No escapa a nadie el arma de doble filo que ésta representa y la posibilidad de que toda la información se vuelva en contra nuestra, en manos de abogados avezados y de oportunistas, a cambio de la herramienta útil para nuestro ejercicio profesional, para lo cual fue concebida.

Finalmente, sólo me resta felicitar a los autores del motivo de esta disertación, por ser los iniciadores en nuestra revista, de lo que espero se convierta en una sección obligada de la misma, para ingresar a esta nueva y fascinante experiencia de la Medicina Basada en la Evidencia.

Bibliografía

• 1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice an teach EBM. Churchill Livingstone, London, GB, 1997.
• 2. Lin HJ, Lo WC, Lee FY, Perng CL, Tseng GY. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopy therapy. Arch Intern Med 1998; 158(1): 54-8.
• 3. Fletcher RN, Feltcher SW, Wagner EH. Epidemiología clínica. Ediciones Consulta. Barcelona, España, 1989.
• 4. Dennis RJ. Cómo investigar el tamaño de la muestra en investigaciones con humanos. Acta Med Colomb 1989; 14(2): 92-9.
• 5. Prassler R, Hendrich H, Barnert J, Richter G, Fleischmann R, Wienbeck M. Do proton pump inhibitors after endoscopic control of acute ulcer hemorrhage have an advantage over H2 receptors antagonists? Z Gastroenterol 1995; 33(8): 431-4.

Autor:

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LUIS ALBERTO ANGEL ARANGO
Profesor Titular, Unidad de Gastroenterología
Departamento de Medicina Interna,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Jefe Departamento Nutrición,
Unidad Cardioinfantil- Instituto de Cardiología