Problemáticas Asociadas a la Mortalidad Materno Perinatal en el País
La mortalidad materna perinatal es considerada una de las expresiones más claras de la desigualdad e inequidad social de la mujer en Colombia. Pone al descubierto la injusticia social y la discriminación de género como factores violatorios de los derechos de las mujeres, especialmente de las más pobres. En un país como Colombia, donde impera una sociedad de tipo patriarcal, las mujeres muchas veces no tienen el poder para tomar las decisiones y actuar libremente dada la subordinación hacia sus compañeros. A lo anterior, se agrega la actuación aún ineficiente del Estado en relación con la protección de la mujer y la gestante, así como de las niñas. A continuación se describen las problemáticas de mayor relevancia asociadas a la mortalidad materna perinatal en Colombia.
Cobertura y calidad del control prenatal. La atención prenatal por profesionales (médicos y enfermeras) ha aumentado de un 82% en 1998 a 93,5% en 2005.(6) Este es un indicador que acompaña muy de cerca a la disminución de la mortalidad materna perinatal alcanzada en los últimos años, ya que mediante la atención primaria, como lo indica Herrera (2002)(14) se logra identificar el riesgo biológico, psicológico y social de la gestante; el seguimiento de los parámetros básicos de evolución de la gestación e identificar las principales complicaciones que se puedan presentar con la mujer y el feto; así como el desarrollo de acciones específicas de prevención de la enfermedad y la promoción de estilos de vida para el bienestar del binomio madre-hijo.
Sin embargo, cabe la duda sobre la calidad y el acceso real y cultural de la atención primaria a las gestantes, sobre todo en las zonas rurales.
Gestación adolescente. La gestación adolescente continúa siendo una problemática en Colombia. Según el Ministerio de la Protección Social (2006),(6) las cifras en el país son desalentadoras: la tasa de fecundidad en este grupo fue de 90 por cada 1.000 nacimientos en el 2005, aumentado considerablemente en comparación con 1990, que fue de 70. La proporción para el 2005 de adolescentes que alguna vez estuvieron embarazadas fue de 21%, siendo mucho mayor en zonas rurales (26,9%) que en las urbanas (18,5%). Es de resaltar que el embarazo y la tasa de fecundidad en adolescentes han mantenido un aumento sostenido desde la década pasada.
Diferentes investigaciones han resaltado que las adolescentes presentan mayor dificultad para controlar su fecundidad y favorecer la aparición de embarazos. Los factores influyentes son: el nivel educativo, el índice de riqueza, y el lugar de residencia y el sistema educativo inciden directamente sobre el embarazo adolescente.(15)
Según Hernández (2003),(16) el embarazo en las adolescentes desde el punto biológico se comporta con mayores riesgos para el proceso y su producto. En la gestante adolescente se presentan complicaciones como anemia, gestosis, incompetencia cervical y predisposición al parto distócico que son factores que contribuyen a la mortalidad materno perinatal o dejando secuelas en el niño como retraso mental, desarrollo deficiente y secuelas de la prematuriedad.
Además, todo embarazo adolescente implica el aumento del riesgo emocional y psicológico. Una adolescente embarazada significa un proyecto de vida truncado por las responsabilidades que debe asumir y para la cual no está preparada ni ella ni su familia. Supone, además, el abandono o deserción escolar y por ende, una mujer con una escasa preparación para enfrentar económica e intelectualmente su vida futura y la de su hijo. También se relaciona con el rompimiento y dificultades en el plano familiar y de las relaciones de la pareja; así como de violencia de género contra la mujer.
El análisis de este evento descrito es necesario relacionarlo a la luz de la educación en los derechos sexuales y reproductivos desde la niñez, lo cual se comporta como un factor protector que influye de forma significativa en la disminución de la edad de inicio de la primera relación sexual, en la prevalencia y prevención del embarazo no deseado y en la forma de resolución cuando éste se presenta.
Uso de métodos de planificación familiar. La planificación familiar entendida como un proceso que comienza durante el inicio de la vida sexual y reproductiva y que implica la decisión libre e informada por parte de la pareja de la utilización de algún método para decidir cuántos y cuándo desea tener sus hijos, en Colombia es bastante cuestionada. Para 2005, sólo 56,4%(6) de las mujeres en edad fértil utilizaban algún método anticonceptivo. Esto es más complejo si se tiene en cuenta el bajo porcentaje de su uso antes del primer embarazo y en especial en adolescentes.
Según Profamilia (2005),(13) la planificación familiar ofrece una forma médica de reducir el número de embarazos no deseados, que en otras condiciones, podrían desembocar en la muerte de la madre o en lesiones ocasionadas por procedimientos abortivos peligrosos. Específicamente, se puede reducir la mortalidad materna mediante la disminución del número total de embarazos de cada mujer, de nacimientos de alta paridad, de partos de las mujeres jóvenes y las de edad mayor; el uso del aborto para la terminación de embarazos no deseados y el embarazo de mujeres con problemas importantes de salud.
Plantea Palacios (2004),(17) que la falta de acceso a los métodos de planificación familiar expone a las mujeres a gestaciones no deseadas en edades extremas, abortos inducidos y complicados; a un mayor número de embarazos con los riesgos que impone cada gestación y a mayor pobreza que aumenta con el número de hijos que tenga cada mujer.
Violencia de género. El Instituto de Medicina Legal y Ciencias forenses (2007),(18) reportó que el número de mujeres que fueron sometidas a exámenes sexológicos durante 2007 fue de 19.592. Lo anterior, teniendo en cuenta que sólo una de cada veinte mujeres sometidas a delitos sexuales denunció el hecho. Además de ser un acto violatorio de los derechos humanos y sexuales de las mujeres, la violencia de género entraña mayor perversidad al ser un grupo blanco el de las niñas en edades comprendidas entre los 10 a 14 años, seguido por el grupo de 14 a 45 años. La tasa nacional de embarazos asociada con una violación en el mismo año fue 5%.
También es importante la violencia contra la mujer durante la etapa de la gestación. En 2005, según Profamilia,(13) 18,5% de las mujeres entrevistas en la Encuesta nacional de salud sexual y reproductiva y que alguna vez habían estado embarazadas, refirieron haber sido objeto de episodios de violencia física durante este período, tanto por parte del esposo o compañero, o de otra persona diferente. Este tipo de hechos fueron más frecuente entre las de más edad y las de menor nivel educativo.
La violencia de género, y en especial la de tipo sexual, se asocia a relaciones asimétricas de poder entre hombres y mujeres y para estas últimas, implica dificultades para el ejercicio de su autonomía respecto de su cuerpo, su salud sexual y reproductiva y sus derechos reproductivos, además de una mayor exposición a gestaciones no deseadas y por tanto, con rechazo; y al contagio de enfermedades de transmisión sexual, entre ellas, el virus de inmunodeficiencia humana. A esto, se le suma el efecto aniquilador de la mujer como sujeto reproductor de la sociedad.
Choques o diferencias culturales. La cultura, según Lipson (2000),(19) define la visión del mundo, lo cual es una parte importante que se convierte en el significado del universo entero experimentado por un grupo cultural específico, es decir, es la visión que sobre la vida tienen. Ésta se construye desde la cultura y los factores sociales, económicos y políticos, y que determinan las conceptualizaciones de estar sano y enfermo; así como las acciones para cuidarse. Es claro que el punto de vista de cada grupo cultural es diferente al del lego o científico.
Así, cada cultura interpreta y da significado a su propia existencia y al mundo que la rodea, pensando y organizando la realidad de una manera determinada. Lo anterior se aplica a todos los eventos de la vida entre los que se cuenta la maternidad, que en este sentido se ve revestida de valores culturales, sociales y afectivos; además de las creencias, mitos y tabúes.
Varios estudios han demostrado la influencia del comportamiento cultural en los eventos reproductivos de la mujer. La cultura como modeladora del pensamiento y comportamiento de un grupo social, define y tipifica las acciones de cuidado y autocuidado de la mujer gestante consigo misma y su hijo. Así, la problemática reside en la incompatibilidad de los cuidados que se brindan a la mujer en un espacio cultural particular y los definidos por el sistema sanitario formal y sus profesionales.
A pesar de los grandes esfuerzos por la institucionalización de la atención de la gestación, el parto y el puerperio, estos aún continúan siendo considerados como eventos íntimos que involucran el pudor y son asumidos como cosas propias de las mujeres. Además, son importantes los problemas de acceso cultural a los servicios de salud dado por el desacuerdo de las mujeres por la infraestructura fría, poco cómoda, la imposibilidad de estar acompañada por su familia y el trato de los profesionales de la salud. (20)
Esto deriva en las diferencias o choques culturales entre el conocimiento profesional y el no profesional, que se enmarcan en el desconocimiento de la diversidad cultural y el irrespeto por los ancestrales saberes y comportamientos culturales de las formas de cuidarse de los grupos sociales, conllevando a un alejamiento de ambas, partes y finalmente, a una atención profesional y cuidados de enfermería no beneficiosos.
Trabajar en pos del desarrollo de las competencias culturales de los profesionales de la salud tendría un efecto positivo, y la investigación en este tema sería de gran relevancia que contribuiría a la disminución de la mortalidad materno perineal si se tiene en cuenta que por esta causa, en las zonas rurales y mujeres residentes en zonas urbanas pero de origen campesino, prefieren los cuidados domésticos durante la gestación y puerperio y en la atención del parto.
Derechos sexuales y reproductivos. Los derechos sexuales y derechos reproductivos son de conceptualización reciente y se consideran “…los más humanos de todos los derechos y representan el pilar fundamental para el ejercicio de la ciudadanía, entendida más allá de la simple posibilidad de tomar decisiones en el ámbito público ya que implica la posibilidad de mujeres y hombres de tomar decisiones autónomas sobre su propio cuerpo y vida en los campos de la sexualidad y la reproducción.”(21)
La situación de la mortalidad materna, según la Agencia de los Estados Unidos para el desarrollo internacional (2007),(22) debe evaluarse desde las perspectivas de derechos humanos y equidad social. Las oportunidades de alcanzar un nivel satisfactorio de salud reproductiva, así como de ejercer los derechos sexuales y reproductivos libres de coerción, violencia y discriminación, están estrechamente ligadas a las condiciones de vida, a un clima cultural respetuoso de la equidad de género y a la diversidad de valores éticos propios de una sociedad democrática. También, condicionados a la implementación de políticas públicas eficaces orientadas a reducir las brechas de género, sociales y sanitarias, en el acceso a información y a servicios de salud reproductiva.
Quizás, como se ha resaltado a lo largo del texto, la problemática actual de la mortalidad y morbilidad de la población materno perinatal se relacionan con violaciones a los derechos humanos y en especial a los de tipo sexuales y reproductivos. Aspectos como la falta de formación desde la niñez en derechos, de la calidad en la atención profesional a la población y la inequidad en ésta, el irrespeto a la diversidad cultural son algunos ejemplos de la violación que sucede en Colombia y que están impactando directamente en este indicador.
En ese sentido, Carrillo (2007)(1) afirma, al concluir un análisis de la mortalidad materna en Colombia, que este indicador en la última década demostró las consecuencias de la no garantía por parte del Estado colombiano a la salud de las colombianas; y que la imposibilidad de éste de asegurar avances necesarios en reducir la brecha de inequidad, el incremento de los índices de pobreza, las altas cifras de desempleo y subempleo los cuales han tenido un impacto sobre los derechos a la salud y la seguridad social.
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