Lesiones de Piel (LP) durante el Período Intraoperatorio

Revisión Sistemática sobre Factores de Riesgo para Presentar Lesiones de Piel (LP) durante el Período Intraoperatorio 

1Angie Catalina Corredor, 2Claudia María Moreno Mojica, 3Julián Andrés Barragán Becerra, 4Nubia Hernandéz Bernal y 5Claudia Patricia Escobar Suache

Temas del Artículo

Palabras clave: Lesiones de piel, ulceras por presión y Escalas.

Key words: Skin lesions, pressure ulcers and scales

Objetivo

Identificar los factores de riesgo y lesiones de piel (LP) en personas durante el intraoperatorio.

Materiales y Métodos

Se desarrolló una meta-síntesis de tipo cualitativo, método enmarcado en la metodología denominada enfermería basada en la evidencia (EBE).

Resultados y Discusión

Durante el período intraopertatorio existen factores intrínsecos y extrínsecos que pueden afectar la integridad de la piel, incluyendo el tiempo quirúrgico prolongado, posicionamiento quirúrgico, uso de agentes anestésicos, sedación, vasoconstrictores, tipo de cirugía, la temperatura corporal (hipotermia) e hipotensión intraoperatoria (12) (3).

Conclusiones

El tipo de anestesia, duración del procedimiento, la posición quirúrgica, ASA (American Society of Anesthesiologist), IMC (Indice de masa corporal), temperatura, albúmina y hemoglobina se asocian con las LP. Todos estos factores no son evaluado en la escala de Braden debido a que es una escala con baja validez y especificidad predictiva en personas quirúrgicas(8) (9) (10) (16).

Objective

To identify the risk factors related to the presence of skin lesions (SL) in people, during the intraoperative period.

Materials and methods

A qualitative Meta-synthesis was performed, a method framed in the methodology of diseases affected by evidence (EBE).

Results and Discussion

During the intra-operative period there are intrinsic and extrinsic factors that can affect integrity of the skin, these include prolonged surgical time, surgical positioning, use of anesthetic agents, sedation, vasoconstrictors, type of surgery, body temperature (hypothermia), and intraoperative hypotension (12) (3).

Conclusions

Ttype of anesthesia, duration of the procedure, surgical position, ASA, BMI, temperature, albumin, and hemoglobin were the risk factors associated with pressure injuries. All these factors are not evaluated on the Braden scale due to the low validity and predictive specificity in surgical people (8) (9) (10) (16).

Introducción

Úlceras por presión

Las úlceras por presión (UP), actualmente son conocidas como lesiones por presión (LP), término utilizado por sociedades internacionales y el National Pressure Ulcers Advisory Panel (NPUAP) en Estados Unidos, debido a qué no en todas las categorías de las lesiones por presión hay ulceración, considerada como pérdida de la integridad de la piel, como ocurre en la categoría 1 y en la lesión de tejidos profundos (1), palabra que se utilizará en el desarrollo de este trabajo.

Las LP son de origen isquémico, se localizan en la piel y/o tejido subyacente, principalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o en combinación con las fuerzas de cizalla (2). En ocasiones pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos sanitarios (3).

El 98% de las UP son prevenibles (4). El Instituto Nacional de Salud Británico ha considerado que las UPP son eventos prevenibles. (5) Por lo cual, en países como Bélgica y los Estados Unidos no se consideraban los reembolsos a los hospitales por el tratamiento de LP y se clasificaban como condiciones de salud peligrosas y costosas (5).

En un estudio de prevalencia realizado por González R.V (2017) en 46 instituciones de Colombia se encontró que el total de lesiones cutáneas relacionadas con el cuidado fue 69,7%, incluyendo un 43,1% de UP, evidenciando que las unidades de medicina interna y cirugía presentaron el 49.8% de los reportes (4).

Prevalencia de úlceras

La prevalencia de úlceras por presión es un indicador de calidad que se relaciona directamente con el cuidado de enfermería (6) (8).

Las personas que se someten a procedimiento quirúrgicos tienen un alto riesgo de presentar lesiones cutáneas (14).

Por consiguiente, los enfermeros deben tener la pericia de identificar los riesgos en este tipo de pacientes, identificando factores intrínsecos (propios de la persona) y extrínsecos (condiciones del ambiente) mediante escalas validades que permiten clasificar el riesgo de presentar lesiones de piel.

La escala Braden es la más utilizada para valorar el riesgo. Sin embargo, en personas que son sometidas a procedimientos quirúrgicos tienen un valor predictivo bajo (8) (9) (10), ya qué no incluye factores propios del acto quirúrgico como el tipo de anestesia, posición quirúrgica, cambios de temperatura, hemoglobina, IMC, entre otras que pueden ser un factor protector o un factor de riesgo para presentar LP.

Debido a las fuertes implicaciones que tienen las UP en la calidad de vida, la salud y la economía social e institucional, es fundamental establecer procesos que contengan herramientas con sustento científico para identificar los cambios anatómicos y fisiológicos de los sujetos de cuidado sometidos a procedimientos quirúrgicos (11).

Por consiguiente, se ha planteado en el presente estudio la pregunta de investigación: ¿Cuál es la evidencia disponible para identificar los factores de riesgo relacionados con la presencia de lesiones de piel en personas, durante el intraoperatorio?

Objetivo

Identificar los factores de riesgo relacionados con la presencia de lesiones de piel en personas durante el intraoperatorio.

Materiales y métodos

Se desarrolló una Meta-síntesis de tipo cualitativo, método enmarcado en enfermería basada en la evidencia (EBE). La investigación buscaba responder la pregunta de investigación.

En la estrategia de búsqueda se utilizaron dos descriptores en ciencias de la salud: complicaciones intraoperatorias y úlceras por presión. Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos Scopus, PubMed, Scielo, Bvs, Cochrane y ProQuest.

Los criterios de inclusión fueron estudios cualitativos originales, revisiones críticas, revisiones sistemáticas cualitativas, metaanálisis cualitativos, metasíntesis cualitativas. Se excluyeron monografías, trabajos y tesis de grado. El proceso de selección de los estudios.

Se tomaron en cuenta todos los títulos encontrados con las ecuaciones y se aplicaron dos filtros, 1) año (seis últimos años, 2014-2019) y área (medicine–nursing).

Posteriormente, se identificaron los títulos y resúmenes elegibles y luego se realizó una lectura crítica de cada uno de los artículos para evaluar cuales cumplían con los criterios de inclusión.

La extracción de la información acerca de los factores de riesgo se realizó evaluando la pertinencia de los artículos bajo el modelo Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice (JHNEBP) (29).

Se realizó la lectura de los objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones con el fin evaluar la concordancia de la evidencia planteada.

La lectura permitió establecer los factores de riesgo asociados a LP en pacientes intraoperatorios con la adopción del modelo JHNEBP se evalúo el tipo de evidencia (investigativa y no investigativa) determinando la calidad de los artículos incluidos en la investigación según el nivel de evidencia determinada por niveles, el nivel I para estudios experimentales, ensayo controlado aleatorio (ECA), revisión sistemática de ECA, con o sin metaanálisis.

El nivel II para estudios cuasi-experimental, revisión sistemática de una combinación de ECA y estudios cuasi experimentales o cuasi experimentales con o sin metaanálisis. Nivel III incluyó estudios no experimentales, revisión sistemática de una combinación de ECA, estudios cuasi experimentales y no experimentales, o solo estudios no experimentales, con o sin metaanálisis.

El nivel IV se basó en la opinión de autoridades respetadas y/o comités de expertos/paneles de consenso reconocidos a nivel nacional basados en evidencia científica. Finalmente, el nivel V fue basado en evidencia experiencial y no investigativa.

La calidad está dividida en cada uno de los niveles como alta, buena y baja calidad o defectos importantes según una guía de parámetros a considerar por escrito (29).

Resultados

En la estrategia de búsqueda se incluyeron 27 estudios mostrados en el diagrama 1.

Lesiones de Piel Estrategia de búsqueda

Los niveles de evidencias fueron del V (n=11), este nivel fue basado en evidencia experiencial y no investigativa; en dónde se incluyeron críticas literarias, mejorar la calidad, programa o evaluación financiera, reportes del caso y opinión de expertos reconocidos a nivel nacional basados en evidencia experiencial.

Seguido de los niveles III (n=9), II (n=4) y IV (n=3). No se incluyeron estudios del nivel I.

Nivel V; En relación a la calidad, 14 fueron de alta (n=14), buena (n=11) y baja (n=2) calidad. A partir de los documentos seleccionados y a través de la lectura crítica y de la reflexión desde la pregunta que nos convocó en este estudio se clasificaron las recomendaciones.

(Lea También: Lesiones de Piel (LP) durante el Período Intraoperatorio)

Discusión

El presente estudio identificó los factores de riesgo relacionados con la presencia de lesiones de piel en personas durante el intraoperatorio, encontrando estudios que variaron en el nivel de calidad y que permite establecer mejor los riesgos relacionados con la LP para que el personal de enfermería pueda aplicarlo en la práctica.

Para Peixoto CA et al (2019) y Miranda A.B et al (2016) durante el período intraoperatorio el tiempo quirúrgico prolongado, posicionamiento quirúrgico, uso de agentes anestésicos, sedación, vasoconstrictores, tipo de cirugía, la temperatura corporal (hipotermia), tipo de colchón de la mesa quirúrgica, uso de dispositivos para el posicionamiento, calentamiento e hipotensión intraoperatoria (12) (13), lo cual, concuerda con estudios que concluyen que durante los procedimientos quirúrgicos las personas están expuestos a una disminución del flujo capilar, inmovilidad prolongada y presión constante con una menor tolerancia a la presión y así un mayor riesgo de presentar lesiones de piel (13) (14).

La escala de Braden, no es la adecuada para este tipo de lesiones, varios estudios recomienda la utilización de otra escala debido a la baja validez y sensibilidad predictiva al evaluar el riesgo de presentar lesiones intraoperatorias (8) (9) (10), debido a que no tiene en cuenta las condiciones a las que están expuestos los sujetos de cuidado (18).

Por lo cual, se recomienda utilizar diferentes tipos de escalas validadas por la Asociación de Enfermeros Peri operatorios Registrados de los Estados Unidos de América (AORN), la escala de evaluación de riesgo de úlcera por presión para pacientes quirúrgicos de Munro, y la herramienta de clasificación de riesgo Scott Trigger en su modelo 2 y ELPO versión 1 validada en Brazil (12) (10) (11).

La escala de evaluación de riesgo de úlcera por presión para personas peri operatorios de Munro tiene en cuenta el preoperatorio e intraoperatorio.

Para el período preoperatorio, se considera la movilidad e índice de masa corporal (IMC), permitiendo clasificar la persona en IMC normal, sobrepeso, obesidad y delgadez (12) Para Xiong C. (2019) el IMC se considera un factor de riesgo para presentar LPP intraoperatoriamente.

Los puntajes de IMC demasiado altos y demasiado bajos pueden aumentar el riesgo de lesiones por presión intraoperatoria (19). A mayor tejido adiposo, mayor compresión de los vasos sanguíneos y de las estructuras nerviosas.

En consecuencia, se da la disminución de la perfusión tisular y así la lesión de piel (12) (27), lo cual, concuerda con un estudio realizado por Grap M.J (2019) en el que a medida que aumenta el IMC, incrementa el riesgo de LPP (27).

La delgadez puede acarrear una exposición acentuada de prominencias óseas del paciente, dejando las regiones más susceptibles a la aparición de estas lesiones (12) (14).

En el período intraoperatorio, se evalúa la clasificación del estado físico del paciente por la ASA (American Society of Anesthesyiologists); y la temperatura corporal.

La primera de ellas el ASA se usa para evaluar la “enfermedad” o “estado físico” de la persona antes de la cirugía; cuanto mayor sea el grado de ASA, más enfermo estará la persona, lo cual concuerda con un estudio realizado por Aloweni F. (2019) en dónde se identificó que un ASA > 0 igual a 3 incremento el riesgo significativamente de presentar una lesión de piel (9).

La evaluación de la temperatura concuerda con un estudio realizado por Xiong C. (2019) en el que a una temperatura mayor de 38,1 °C tenían más probabilidades de desarrollar lesiones por presión intraoperatoria (19).

A diferencia de la herramienta Scott Triggers que evalúa la edad de la persona, los valores de albúmina o IMC, mientras que el ASA evalúa la duración estimada de la cirugía (12).

La medición de albúmina sérica se considera como un factor estadísticamente significativo; ya qué mantiene la presión oncótica, lo cual proporciona la fuerza para mantener el relleno vascular; por lo tanto, niveles más bajos de albúmina sérica producen una disminución de la perfusión cutánea y en consecuencia una lesión de piel (10).

En el estudio realizado por Peixoto C.A et al (2019) se encontró que de la muestra total, 25 % de los sujetos tuvieron alteración en los niveles de la hemoglobina, ya que un bajo nivel implicaba menor transporte de nutrientes y oxígeno a los tejidos, y consecuentemente, se convierten en un factor de riesgo para LPP (12).

Uno de los factores de riesgo más significativos para la ocurrencia de LPP del posicionamiento quirúrgico, tiene que ver con la duración, a mayor tiempo, mayor riesgo de presentar lesiones de piel intraoperatoriamente (17), se considera que independientemente del tipo de cirugía es un factor de riesgo para LPP (9) (17) Largos períodos de inmovilización y de exposición a la presión causan anoxia, necrosis tisular y consecuente lesión de piel (12) (15) (20).

En discrepancia se encuentra el estudio de Grap M.J et al (2019), en el que concluyen que en las cirugías de mayor duración se presentaron menos lesiones de piel, que en las de menor tiempo de duración; ya que en las cirugías de mayor duración el equipo de salud instauraba mayores medidas preventivas y mayor cuidado al posicionar a la persona (27).

Otro factor de riesgo importante es la posición quirúrgica (13), en su mayoría se adoptan una variedad de posiciones que depende de la cirugía que se le va a realizar al paciente.

En la cirugía robótica se requiere colocar a la persona en posición de trendelemburg, esta posición produce deslizamiento lo que implica lesiones de piel por cizallamiento y aumenta el riesgo de presentar úlceras por presión, este riesgo incrementa con la duración del procedimiento y reposicionar a la persona en la cirugía lo que implica tiempo y acoplamiento del robot, por lo cual, la AORN recomienda medidas preventivas para evitar el deslizamiento como colocar almohadas en los hombros, proteger prominencias óseas con geles y superficies que alivien la presión (15).

El tipo de anestesia, también se considera como un factor de riesgo, ya que influye en el grado de depresión del sistema nervioso, deprime receptores del dolor y relaja los músculos, haciendo que exista depresión de los mecanismos de defensa dejándolo susceptible a la lesión por presión y al dolor (12), lo cual concuerda con otra investigación en dónde los efectos secundarios de la anestesia es la vasodilatación disminuyendo la perfusión tisular especialmente la de las prominencias óseas (16).

Las personas que son identificados como en riesgo deben recibir intervenciones preventivas al inicio del proceso quirúrgico como estándar de atención (6).

La forma de prevenir las LPP en el período intraoperatorio tiene que ver con el uso de superficies de soporte teniendo en cuenta las características propias de la persona.

Se resalta que sábanas y mantas no deben ser utilizadas, ya que disminuyen la eficacia de las superficies de soporte y pueden aumentar la presión (12).

Al utilizar superficies de soporte como geles, rodillos y almohadas, las cuales se colocan en diferentes partes del cuerpo dependiendo de la necesidad del paciente, se debe tener especial cuidado con la redistribución de presiones; por ejemplo, cuando se utilizan taloneras se produce aumento de la presión sobre el sacro por peso y presión conocido como redistribución, poniendo en peligro la integridad de la piel sacra (21).

Por lo cual se recomienda utilizar apósitos en el sacro, ya que estos reducen el riesgo de deformación del tejido (22).

Conclusiones

Se identificaron factores de riesgo que están asociados con las LPP (Lesiones de piel), entre los que se encuentran con mayor prevalencia: tipo de anestesia, duración del procedimiento, posición quirúrgica, ASA, IMC, temperatura, albúmina y hemoglobina.

La escala de Braden, es una escala con baja validez y especificidad predictiva en personas quirúrgicas (8) (9) (10) (16). Es necesario utilizar una escala como las ya validadas a nivel internacional como la Scott Triger modelo 2 o ELPO versión 1, que valore el riesgo real de presentar ese tipo de lesiones y así implementar las medidas preventivas necesarias para mitigar el riesgo y evitar un evento adverso asociado a la atención de la salud.

Sin embargo, adoptar una herramienta de medición de los factores de riesgo de lesiones de piel en pacientes intraoperatorio, implica una responsabilidad profesional a nivel investigativo, ya que es preciso tener en cuenta una traducción legítima, la adaptación transcultural, la evaluación de factores de riesgo no tenidos en cuenta en una u otra herramienta, la confiabilidad, fiabilidad, validez de contenido, constructo y criterio, finalmente la viabilidad.

De acuerdo a lo anterior es fundamental que a partir del juicio clínico y la experiencia de los profesionales se lleve a cabo revisiones con validez de las diferentes herramientas que se han adoptado a nivel global y porque no pasar a ser creadores de herramientas que mitiguen el riesgo de presentar eventos adversos en los pacientes.

Los profesionales de la salud:

Especialmente enfermería deberán ser capacitados en las nuevas actualizaciones para evitar el desconocimiento y en consecuencia errores en los procesos de atención a las personas. La responsabilidad de ello es compartida y podría ser diferentes estrategias, desde el nivel individual del profesional con su inquietud, pasando por la academia garantizando espacios de discusión y debate, las instituciones de salud promulgando y explorando la importancia de la investigación de las prácticas de enfermería como punto de quiebre para que la mejor evidencia mitigue los eventos adversos; generando un impacto positivo en la salud pública nacional.

Referencias

Bibliografías

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Evidencia para presentar lesiones de piel

¹Angie Catalina Corredor. Estudiantes de Enfermería Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia.
²Claudia María Moreno Mojica. Enfermera Magister en enfermería U. Sabana, Magister en Pedagogía USTA.
³Julián Andrés Barragán Becerra. Enfermero Magister en enfermería UNAL, Candidato a doctor en Educación Universidad de la Salle. Docentes U Tecnológica de Colombia.
4Nubia Hernandéz Bernal. Enfermera Universidad Pedagógica y Magister en Enfermería. Docente Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia.
5Claudia Patricia Escobar Suache. Enfermera Magister en Salud Pública y Desarrollo social.

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