Intervención de Enfermería en Pacientes con Sistema de Cierre Estimulado por Vacío

Resumen

La terapia de cierre asistido con vacío (VAC, Vaccum – Assisted Closure System) representa una de las últimas técnicas utilizadas con gran éxito en el manejo de heridas de diferentes tamaños y localizaciones, debido a que promueve la formación del tejido de granulación, limita la infección y permite un adecuado control de pérdida de líquidos corporales.

En el hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá esta terapia se implementó desde hace 4 años, tiempo en el que se han obtenido diversas experiencias tanto en su aplicación como en su manejo. Surge, entonces, la necesidad de generar un plan de cuidado que le permita al personal de enfermería brindar una adecuada atención a estos pacientes.

Palabras clave: heridas, cierre asistido con vacío.

Abstract

The Vacuum- assisted closure system (VAC) represents one of the most valuable therapies in the handling of different sized wounds in different locations successfully, due to stimulation of granulation tissue, decreasing infection and allowing adequate control in the loss of body fluids.

The Santa Fe de Bogotá University Hospital began the use of this therapy four years ago. During this time we have obteined diverse experiences with the use and management of this system. It therefore becomes necessary to generate a handling design that allows the nursing personnel to provide ade quate attention to these patients.

Key words: Wounds, vaccum-assisted closure system VAC.

Eliana Gualteros Castiblanco,* Marcela Correal Pachón**
* Enfermera. Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico. Hos pital Universitario de la Fundación
Santa Fe de Bogotá. eligual@yahoo.es
** Especialista en Enfermería Cardio Pulmonar, Universidad Nacional de Colombia. Enfermera
Coordinadora de Unidades de Cuidado Intensivo. Hospital Universitario de la Fundación San ta Fe de Bogotá.
marcelacorreal@hotmail.com
Recibido: Marzo de 2006
Aceptado para publicación: Mayo de 2006
Actual. Enferm. 2006;9(2):29-35

Introducción

Michael Chang médico de Wiston Salem, North Carolina, asegura que dejar el abdomen abierto en pacientes con trauma abdominal o edema por isquemia, lesión, reperfusión retro-peritoneal y/o inflamación debido a hematomas y a fracturas pélvicas, nunca es indicio de debilidad.(1)

El doctor Chang describe el método de cierre temporal del abdomen llamado Sistema de Vaccum Pack o empaque al vacío; en el cual una bolsa es extendida sobre el intestino y las vísceras sólidas se cubren con la fascia. En la fascia las espumas se ponen entre los drenes insertados y se cubre posteriormente con una envoltura plástica (figura 1).

La aplicación de un mecanismo de succión dentro de la herida, junto con la colocación de un vendaje adhesivo, crea una condición de presión subatmosférica que facilita la canalización y favorece el crecimiento rápido de tejido de granulación como lo de muestra Stone en una revisión de 32 pacientes en los cuales se pudo realizar el cierre adecuado de la pared abdominal en el 86,4% de los casos, en un tiempo menor a lo esperado en estas situaciones, lo que coincide con nuestra experiencia.(2)

Los doctores Manuel Cadena y Arturo Vergara del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, explican que el efecto de la presión negativa en la herida disminuye rápidamente el edema de los tejidos circundantes, haciendo que la herida se retraiga y los bordes de ésta se aproximen y, en los primeros 5 – 7 días de iniciado el tratamiento, se pueda apreciar la aparición de tejido de granulación, que en corto tiempo alcanza el borde de la piel. Del mismo modo, el recuento bacteriano decrece significativamente en estos primeros días.(2)

Antecedentes

Este método había sido utilizado previamente para promover el cierre de las heridas en las extremidades con factores de riesgo asociados como la presencia de material de osteosíntesis expuesto, la exposición de hueso o, en áreas donde la irrigación es pobre o la cobertura es mínima, como sucede con las heridas de la región pretibial o en muñones de amputación con cierre difícil.

Suresh y Terraza documentan la efectividad del sistema de presión negativa en el cierre de las heridas complejas, en un grupo de estudio de 42 pacientes entre los que incluyen heridas esternales, úlceras de presión y heridas en miembros inferiores con sobreinfección sometidos a tratamiento por tiempo prolongado demostrando una reducción en el tiempo de cicatrización, en la estancia hospitalaria y en los costos.(3)

Características del proceso de cicatrización de la terapia VAC

DeFranzo, Argenta y colaboradores definen los elementos característicos del proceso de cicatrización con el cierre asistido con vacío (VAC, por su sigla en inglés):

1. Disminución del exceso de líquido edematoso, del aumento de la perfusión del tejido
2. Disminución en el conteo de bacterias
3. Movimiento y crecimiento del tejido alrededor de la herida en respuesta a la fuerza mecánica de la presión negativa.(4)

El edema con la acumulación de fluidos en el tercer espacio compromete la micro circulación y el drenaje linfático, e interfiere con la afluencia normal de oxígeno.

La remoción de los fluidos del edema alrededor de la herida, beneficia la cicatrización de dos formas: aumenta la circulación y disminuye la presencia de inhibidores de la cicatrización en la herida, por eso el tejido de granulación aparece más rápido de lo esperado (figura 2).

Con esta terapia se ha notado también un descenso en el número de bacterias de aproximadamente 107 gérmenes por gramo de tejido bajando a 102 gérmenes por gramo de tejido entre 4 a 5 días. El control experimental de heridas con la venda salina cambiada 3 veces al día muestra la misma disminución en el conteo de bacterias sólo hasta el día 11.(3)

VAC en la UCI de la Fundación Santa Fe

Desde hace cuatro años, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogota, se viene utilizando este sistema. La muestra representa un total de 40 pacientes (tabla 1), con buenos resultados en el proceso de cicatrización, disminución de las complicaciones y de la estancia hospitalaria, entre muchos otros.

Durante la atención de estos pacientes se han presentado circunstancias que han aportado tanto al personal médico como de enfermería, experiencias en la aplicación y manejo de esta terapia. Surge la necesidad de generar una guía de cuidado, que le permita al personal de enfermería manejar de una manera más efectiva la terapia de cierre asistido con vacío. Esta terapia al igual que muchas otras, cuenta con beneficios, ventajas, desventajas, complicaciones e indicaciones muy precisas que es importante conocer e identificar tempranamente para que su uso sea exitoso.

Beneficios de la terapia de cierre asistido con vacío

1. Promueve la formación de tejido de granulación y la cicatrización (figura 3)
2. Aplica una presión negativa controlada y local uniformemente al lecho de la herida
3. Ayuda a remover el fluido intersticial permitiendo la descompresión del tejido
4. Ayuda a remover el material infeccioso Provee un ambiente húmedo para la cicatrización
5. Ofrece soporte al contenido abdominal durante la terapia de abdomen abierto
6. Soporta al peritoneo cuando aparece la falla peritoneal (peritonitis terciaria)

Indicaciones de la terapia del cierre al vacío

• En el abdomen: síndrome compartimental, cierre temporal, peritonitis terciaria, fístulas intestinales
• Heridas crónicas
• Pie diabético
• Úlceras por presión: agudas, subagudas, traumáticas, dehiscencias
• Injertos y colgajos.

Contraindicaciones de la terapia VAC

• Pacientes con procesos malignos en la herida
• Osteomielitis no tratada
• Tejido necrótico con escara
• Presencia de vasos sanguíneos expuestos.

Precauciones

1. Pacientes con sangrado activo, hemostasia difícil o con terapia anticoagulante.

2. Cuando ponga el apósito próximo a vasos sanguíneos u órganos, asegúrese que estos estén pro tejidos adecuadamente por fascia, tejido o alguna otra barrera protectora.

3. Refuerce el cuidado de los vasos sanguíneos u órganos debilitados, irradiados o suturados.

4. Los fragmentos óseos o bordes filosos pueden dañar la barrera.

A lo largo de la formación como enfermeras nuestras actividades de cuidado deben estar basadas en los diferentes hallazgos que permitan realizar un acertado diagnóstico de enfermería y con base en éste planear las diferentes actividades, y por supuesto su posterior evaluación.

Por esta razón, se plantean algunos de los diagnósticos de enfermería más importantes en los pacientes con terapia con presión subatmosférica, su fundamentación y sus actividades. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cada paciente es individual y éstas pueden variar de un paciente a otro.