Enfermería. 08 No. 1

Sistemas de Administración de la Nutrición Enteral

R Revista Actualizaciones en Enfermería Fundación Santa Fe de Bogotá

En general, los sistemas de administración de la nutrición enteral pueden clasificarse en abiertos, cerrados o semi cerrados.(39-46)

Sistemas abiertos (SA). Se refiere a la administración de fórmulas en polvo que requieren la adición de agua, o el paso de su envase original a la bolsa de infusión como es el caso de las fórmulas líquidas en lata. Este sistema representa un mayor riesgo de contaminación puesto que la manipulación se inicia en el momento de la preparación de la fórmula, envasado, transporte y aumenta cuando se reenvasa en la habitación del paciente.
Sistemas cerrados (SC). Hace referencia a la administración de aquellas fórmulas listas para usar y consisten en bolsas colap sables y no dependientes de aire. Pueden permanecer colgadas de 24 a 48 horas.
Los sistemas semicerrados (SSC). Administración de fórmulas en envase semirígido y listas para usar. Se diferencian de las anteriores en que necesitan vía de aire para su infusión y no pueden permanecer colgadas por más de 24 horas

Métodos de Administración de la Nutrición Enteral

La administración de la fórmula puede hacerse en forma:(2,7,46)

Continua: 24 horas
Cíclica: continua en periodos de 12-16 horas. Generalmente se administra en la noche con el fin de permitirle al paciente que ingiera sus alimentos de día y tenga una mejor deambulación. Se utiliza en el tránsito entre la vía enteral por sonda y la vía oral.
Intermitente: administración de la nutrición enteral (200 –500 ml) en 2-3 horas, tres o cuatro veces al día. Utiliza equipo de bomba de infusión o goteo manual.
Por bolos: administración de la nutrición enteral por gavaje. Se utiliza generalmente en niños. Su paso está regulado por la distancia entre el equipo de infusión (jeringa de 20-60 ml) y el paciente, permite pasar 100-300 ml en 20-30 minutos.

Normas de Manejo

Las siguientes normas y recomen daciones de manejo encaminadas a evitar las complicaciones potenciales, antes descritas, deben ser rigurosamente observadas en todo paciente con alimentación enteral(1,2,7-10,46).

Respecto a la sonda y equipos de infusión

Realizar limpieza diaria tanto de las fosas nasales como de la boca y cambio diario del esparadrapo de fijación
Reubicar la señalización de la porción externa de la sonda según necesidad y registrar en cada turno de enfermería la posición de la misma
Si no existe contraindicación el paciente debe permanecer en posición de semi-Fowler (con elevación de la cabeza 30-45o)
Administrar la nutrición enteral en infusión continua a través de bomba de infusión
Irrigar la sonda con 10-20 ml de agua cada 2-4 horas
Lavar el equipo de administración con 200 ml de agua cada 6 horas, mediante irrigación del sistema por simple gravedad en sistemas abiertos
Cambiar el equipo de infusión de la bomba cada 48 horas, registrar en la bolsa la fecha de cambio, el nombre del paciente, la fórmula y el volumen que está administrando
No administrar medicamentos a tra vés de sondas de alimentación enteral. En caso de la adminis tración obligada de medica men tos a través de la sonda se debe solicitar a la farmacia el cambio de la presentación del medica mento. Nunca triture las tabletas ni dañe la integridad de las cápsu las. En adultos, irrigar con 10-20 ml, (en niños irrigar con 1-3 ml) de agua después de la administración de medicamentos diluidos o de la administración de cualquier sustancia
En presencia de sonda de gastrostomía con avance a yeyuno o sonda gastro yeyunal (figura 2) dejar la sonda de gastrostomía a drenaje perma nente. En caso de que el paciente requiera la administración de me di camentos por la sonda, estos se deben administrar a través del tubo de gastrostomía, irrigar con 10 ml de agua y cerrar el drenaje o aspiración por 30-45 min. Irrigar la sonda yeyunal con 10 ml de agua cada 2-4 horas
Cerrar la infusión de la nutrición ente ral una hora antes y después de la administración de Fenitoína sus pensión u otros medicamentos que interactúan con la nutrición como el Tacrolimus. Ajuste la cantidad de nutrición. Por ejemplo: Si tiene ordenado administrar Fenitoína suspensión cada 8 horas, debe des contar 2 horas por cada dosis (6 en 24 horas), el volumen ordenado para 24 horas lo debe programar para pasar en 18 horas
Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de enterostomía con jabón y solución yodados en caso de signos de infección.

Si está limpio utilice sólo suero fisiólogico y seque completamente.

El sitio de inserción de la sonda debe permanecer seco

Los puntos de fijación de la sonda dificultan la limpieza del sitio de inserción, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se debe fijar la sonda a la piel evi tando una tracción excesiva o lace ración de ésta
No deje gasas debajo del anillo de fijación de la gastrostomía, esto con el fin de evitar que la son da se movilice y la nutrición comience a filtrarse por las paredes de la gastrostomía
Deje la sonda de gastrostomía a drenaje, inmediatamente después de que ésta se haya realizado y hasta cuando el médico que realizó el procedimiento o el equipo de soporte metabólico y nutricional autorice su utilización
Registre en las notas de enfermería las condiciones del estoma y las ca racterísticas del drenaje
• En caso de observar signos locales de infección, tomar cultivos de la secreción y realizar la curación cada 4-8 horas con jabón y solución yodados.

Respecto a la administración de la fórmula

Inicie la infusión cautelosamente, a razón de 20 ml/hora en adultos, para probar la tolerancia mecánica del estómago o del intestino. Comprobada la tolerancia, se aumenta progresivamente la tasa de infusión, cada 8-12 horas, según las condiciones individuales, hasta alcanzar el volumen deseado y requerido por el paciente
En pacientes con alteraciones intestinales previas, con intestino cor to o con más de cinco días de ayuno, puede ser preferible iniciar el régimen con una solución isoosmolar o una preparación elemental o fácilmente tolerable, también a una tasa de infusión lenta (20 ml/hora)
Inicie la administración de la nutrición enteral a través de una enterostomía según orden médica • Mida el residuo gástrico según el siguiente esquema: cada 2 horas durante las primeras 6 horas; cada 4 horas durante las siguientes 8 horas; cada 12 horas posteriormente
La medición del residuo gástrico se hará de la siguiente manera:

– Apagar la bomba, desconectar la sonda del equipo de infusión y con una jeringa de 50 ml aspirar suavemente el contenido gástrico; una vez medido, rein troducirlo por la sonda; se considera buena tolerancia si dicho re siduo no sobrepasa el 50-80% del volumen que se infunde por hora.

– Si el residuo gástrico sobrepasa el 50-80% del volumen infundido, o 100 ml en la última hora se reduce la infusión a la mitad durante la siguiente hora. Si continúa elevado, se debe avisar al Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional – Escribir en la hoja de notas de en fermería en forma detallada la realización del procedimiento, incluyendo las características del residuo gástrico; en la hoja de líquidos debe registrarse el volumen aspirado en cada medición.

– Cuando la nutrición enteral se ad ministra en forma cíclica o inter mitente, irrigar la son da con 20 ml de agua después de cada to ma y medir el residuo gástrico antes de reiniciar la infusión o siguiente toma.

Suspenda la infusión media hora antes de realizar terapia respiratoria o física, activadades que requieran poner al paciente en posición horizontal y hasta que éstas terminen
Un residuo elevado (> 100 ml), cuandoel extremo de la sonda se hadejado distal al píloro, puede indicar que ésta se ha desplazado, proceda a solicitar una radiografía simple de abdomen para verificar la ubicación de la sonda
El servicio de Lactario está encargado de suministrar la preparación enteral ordenada para 24 horas, anotando en cada frasco el nombre del paciente, el tipo de fórmula, la concentración, la cantidad, la fecha y la firma de quien la preparó.

Utilizar técnica aséptica al preparar la fórmula

Mantenga refrigerada (4 oC) la fórmula que no esté siendo utilizada y retirarla de la nevera 15 – 30 minutos antes de iniciar su administración
Envase en las bolsas de infusión el volumen para pasar en 4-6 horas, o a razón de 500 ml por toma. Realizar un estricto lavado de ma nos antes de manipular la nutrición enteral
Suspenda la administración de la fórmula enteral en presencia de signos o sospecha de descomposición de la misma. Conservar refrigerado el frasco con la nutrición descompuesta y la bolsa de infusión para enviarla a cultivo. Avise a la enfermera del Comité de infecciones intrahospitalarias y al departamento de nutrición
Registre en la hoja de líquidos el residuo, glucosuria y cetonuria, volumen administrado y especificar el tipo de fórmula y concentra ción de la solución.
Realice las siguientes determinaciones de laboratorio, al iniciar, una vez por semana o según indicación individual:(2)

– Cuadro hemático, glicemia, nitróge no ureico sérico, fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubinas, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, transferrina, Na, K, Cl, P, Mg, Ca.
– Nitrógeno ureico y depuración de creatinina en orina de 24 horas.

Anote el peso corporal diario, medido a la misma hora y en las mismas condiciones fisiológicas.
Busque signos de distensión abdominal mediante auscultación, palpación y medición del perímetro abdominal.
Anote en la hoja de registro de enfermería las características de la actividad intestinal del paciente (peristalsis, deposiciones, flatulencia, vómitos, náuseas).

Recomendaciones Generales

La inserción de las sondas para alimentación enteral debe estar a cargo de personas con experiencia en el procedimiento, observando las normas correspondientes(2)
La inserción de la sonda con ayuda radiológica o endoscópica ahorra tiempo y costos de hospitalización y debe ser utilizada cuando las condiciones del paciente lo exijan.
En presencia de signos de intolerancia (diarrea) solicite un coprocultivo y avise al Servicio de Soporte Metabolico y Nutricional (SSMN), el cual tomará las medidas correspondientes. Se puede administrar a través de la sonda, 180 ml de té tres veces al día(2)
En caso de estreñimiento, como ocurre frecuentemente en los pacientes neurológicos, admi nistrar, a través de la sonda, 180 ml de jugo de naranja, papaya o cirue la, tres veces al día, con el fin de evitar la impactación fecal
En caso de vómito suspenda la nutrición en teral en forma inmediata y avise al SSMN
No reintroduzca la guía metálica mientras el paciente tenga la sonda puesta, esto evitará posibles traumatismos al tracto gastrointestinal y otras complicaciones mayores(2)
En caso de desalojo de la sonda, parcial o total, reintroducirla siguiendo los pasos descritos en el procedimiento inicial(2) • Una vez realizado el procedimiento de introducción de la sonda se deberá retirar la guía para evitar que ésta se adhiera a las paredes de la sonda(2)
Es necesario verificar la posición de la sonda antes de iniciar la alimentación enteral, diariamente (si hay control radiológico de tórax en la UCI) y cada cuatro horas (con cinta de pH o monitor electrónico de pH)
Verificar, al recibir y entregar turno, y al movilizar al paciente, que la fijación de la sonda es adecuada
Suspender la nutrición enteral una hora antes (sonda distal al píloro) o seis horas antes (sonda en estómago) si el paciente va a ser sometido a procedimientos que requieran ayuno (extubación, medios diagnósticos, con medio de contras te, cirugía, etc.), reiniciar según indicación del SSMN
En caso de poner al paciente en la cama de Stryker suspenda la nutrición enteral una hora antes y el tiempo que permanezca en esa terapia.

El éxito de la nutrición enteral de pende en un 90% del cuidado de enfermería.

La administración de la nutrición enteral es responsabilidad de la enfermera.

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