Propuesta de Guía de Cuidado de Enfermería del Paciente con Infarto Agudo del Miocardio

Fanny Rincón Osorio*
* Profesora Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia.
Recibido: Octubre de 2004
Aceptado para publicación: Octubre de 2004
Actual. Enferm. 2004; 7(4):12-20

Resumen

Las enfermedades cardio cerebrovasculares ocupan en Colombia el primer lugar de mortalidad, específicamente la enfermedad coronaria en mujeres mayores de 45 años.

La aparición de esta enfermedad cada vez es más temprana y las implicaciones sobre la calidad de vida de la población son claras, en términos de cambio en los pa peles familiar laboral y en general sobre todas las actividades de su vida cotidiana.

En la propuesta se revisan los cuidados de Enfermería al paciente en la fase aguda con tratamiento farmacológico, ya sea intervencionista (trombolisis) o convencional, a partir de la literatura disponible especialmente la basada en evidencia.

El cuidado de enfermería se enfoca en la primera fase a una atención interdisciplinaria oportuna para la obtención del diagnóstico dentro de los primeros 10 minutos de la consulta del paciente con dolor torácico y consecuentemente, la iniciación del tratamiento definido dentro de los pri meros 30 minutos. Se describen los diagnósticos prioritarios de enfermería con las metas correspondientes y las intervenciones pertinentes. En general, los cuidados de enfer mería van dirigidos a disminuir los daños relacionados con la isquemia y necrosis miocárdica, disminuir los riesgos de complicacio nes del IAM, del reposo y de los efectos secundarios de los medicamentos utilizados, apoyar los procesos de afronta miento a la enfermedad y cambios deriva dos de ésta y favorecer una positiva experiencia de la enfermedad y hospitalización para el paciente y su familia.

Palabras clave: cuidado de enfermería, enfermedad coronaria, infarto agudo del miocardio, guía de enfermería.

Introducción

El presente documento busca poner a disposición de la co mu nidad de enfermería una pro puesta de Guía de cuidado para perso nas que cursan infarto del mio

Abstract

Cardio-cerebrovascular diseases are the first cause of mortality in Colombia; specifically, coronary disease is the first cause of death in women over 45 years of age; the increasing incidence of these diseases in younger women and the implications over the quality of life of the population are evident in terms of the changes in the family roles, labour conditions and general daily activities.

In our proposal we review the nursing care of the patients in the acute phase under pharmacological therapy either interventionist (thrombolysis) or conventional management based on available literature, specially that based on evidence.

Nursing care is focused on the initial phase of a timely interdisciplinary care for the establishment of the nursing diagnosis within the first ten minutes of consultation in the patient with thoracic pain, followed by defined treatment within the first 30 minutes. We describe the priority nursing diagnoses with the corresponding objectives and pertinent interventions. In general, nursing care is oriented towards diminishing damage related with is chemia and myocardial necrosis, diminishing the risk of complications of AMI and the secondary effects of medications, bed rest, support of the process of facing the disease and the changes it induces, and to favour a positive experience derived from the disease and the hospital stay in the part of the patient and the family.

Key words: Nursing care, coronary disease, acute myocardial infarction, nursing guideline.

1. Contexto Epidemiológico

Generalidades

Desde el punto de vista epidemiológico en Colombia, las enfermedades cardio cerebrovasculares ocupan un lugar preponderante ubicándose en el primer lugar general de mortalidad; igualmente, en la población femenina mayor de 45 años ocupan el primer lugar, según información del DANE, 2001.(2)

Se experimenta un fenómeno que implica la acumulación de los patrones epidemiológicos de los grupos I y II: su matoria de las enfermedades infecciosas, desnutrición y materno-infantiles, propias de países pobres grupo I, más las relacionadas con el grupo II: típicas de países tecnificados: enfermedades crónicas degenerativas, cáncer, etc. Sin embargo, se ha observado que esta etapa se ha prolongado sustancialmente y en la actualidad se adiciona el grupo III, caracterizado por alteraciones relacionadas con causas externas: violencia y accidentes. Este perfil se ha de no mi nado acumulativo o mixto y es el que soportan la mayoría de los países latinoamericanos.

Igualmente, se observa la transición demográfica: países con un porcentaje mayor de población infantil y juvenil, están pasando a una distribución carac terizada por mayor población adulta y anciana; este fenómeno se ha re lacio nado con el efecto de las nume rosas ca mpañas de planifi cación familiar, las muertes violentas que cobijan la población desde los 10 a 18 años es pecialmente y el aumento en la esperanza de vida, relacionada con los numerosos adelantos de la tecnología y medicina; señalan a su vez, las necesidades futuras de servicios de salud enfocados a la población anciana con enfermedades crónicas degenerativas.

En nuestro medio, aproximadamente cinco colombianos pre sentan un evento co ronario por hora y al día ocurren 45 muertes relacionadas con enfermedad coronaria, siendo la enfermedad is quémica del corazón la que aporta un 30 % de las causas de muerte y por lo menos la mitad de ésta corresponde a IAM.(3) En los últimos 25 años la mortalidad atribuida a IAM se ha reducido en 47%, cifra ajustada a la edad.

Esta reducción puede ser atribuida a dos aspectos fundamenta les: en primer lugar a la disminución real de la in cidencia de IAM y en segundo lugar al diagnóstico temprano con mejor oportunidad de intervención efectiva; los más importantes aportes recientes en el tratamiento de IAM están representados en la terapia trombolítica y en el aporte de la angio plastia percutánea.

Las personas que viven la experiencia de cursar un IAM requieren vigilancia altamente cualificada en Unidades de Cuidado Intensivo general o especializado.

Su situación de inestabilidad sumada a que constituye una población integrada en un amplio porcentaje por adultos mayores, de termina la necesidad de lograr un enfoque completo, que identifique las necesidades humanas generadas du rante el afrontamiento individual y familiar a los cambios rápidos y variados derivados de la alteración del estado de salud. Es importante, por lo tanto, aportar a la construcción de las Guías de manejo en todas las disciplinas que intervienen en la atención y recuperación de estas personas, dentro de las cuales se contempla en este documento específicamente lo relacionado con Enfermería.

2. Definición de Conceptos

2.1. Diagnósticos de Enfermería

Se contemplan las definiciones según la NANDA.(4)

• Diagnóstico Enfermero: juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales. Proporcionan la base para la selección de intervenciones de enfermeros destinadas a lograr objetivos de los que el enfermero es responsable.
• Diagnóstico enfermero real: des cribe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en un individuo o grupo. Está apoyado por características de finitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en pa trones de claves o inferencias relacionadas.
• Diagnóstico enfermero de salud: describe respuestas humanas a niveles de salud en un individuo, familia o comunidad que están en dis posición de mejorar.
Definición de términos: en el presente documento se utilizan los términos “Relacionado con”, (R/) para determinar lo que en la actualidad es denominado por la Nanda como “Características definitorias”.

Igualmente, cuando se trata de un diagnóstico de Riesgo, el “relacionado con” se refiere a lo que en el último año la Nanda señala como “Factores de riesgo”.

2.2. Niveles de Evidencia

• Nivel de evidencia I: obtenida de por lo menos un ex pe rimento clínico controlado, adecuadamente alea to rizado, o de un meta análisis de alta calidad.
• Nivel II: Obtenida de por lo menos un experimento clínico, controlado aleatorizado, o de un meta análisis de alta calidad, pero con alta probabilidad de resultados falsos positivos o falsos negativos.
• Nivel III.1. Obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.
• Nivel III.2. Obtenida de estudios ana líticos observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos o con más de un grupo investigado.
• Nivel III.3. Obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de tiempo o series de casos trata dos.
• Nivel IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada o en informes de comités de expertos.

2.3. Grados de Recomendación

Surgen de los anteriores niveles de evidencia:

• Grado de recomendación A: existe evidencia satisfactoria (generalmente I) que sustenta la recomendación o actividad bajo consideración.
• Grado B: existe evidencia razonable (generalmente ni vel II, II.1, o III.2) que sustenta la recomendación para la intervención o actividad.
• Grado C: existe pobre o poca evidencia (por lo general nivel III o IV) que sustenta la recomen da ción para la intervención o actividad.
• Grado D: existe evidencia razonable (generalmente II, III.1, o III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención o actividad en mención.
• Grado E: existe evidencia satisfactoria (generalmente nivel I) que sustenta excluir o no llevar a cabo la inter vención o actividad en mención.

2.4. Infarto Agudo del Miocardio

Infarto agudo del miocardio (IAM): es la necrosis del miocardio resultante de la disminución o interrupción del aporte de sangre oxigenada a través de las arterias coronarias.(5) Es considerado como un síndrome clínico derivado del de se quilibrio oferta/demanda en el cual se produce una disfunción metabólica con alteraciones de la con tractilidad y relajación cardiaca.

2.5. Diagnóstico del Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

El diagnóstico inicial del infarto agudo del miocardio se basa en:

• Cuadro clínico típico: dolor precordial irradiado a mandíbula, Fanny Rincón Osorio

hombro y/o brazo izquierdo, acompañado de sudoración, angustia, palidez, palpitaciones, debilidad. El dolor típico característico es opresivo de tipo obstructivo, con sensación de pesadez y duración que va más allá de los 30 minutos y puede durar varias horas; en los ancianos y diabéticos los síntomas no son típicos y se presentan otros equivalentes como la disnea, debilidad general, diaforesis, acompañado de náusea, vómito y palpitaciones.

• Cambios electrocardiográficos tempranos: el EKG constituye una herramienta fundamental en el diagnóstico y definición de la tera péutica fibrinolítica en un paciente con sindrome isquémico agudo; los estudios han demostrado beneficio significativo en aquellos pacientes con in fartos que exhiben supradesnivel del segmento ST con onda Q y por el contrario, ningún beneficio o perjuicio en aquellos con infrades nivel el segmento ST o tan sólo cambios en la onda T (angina ines table o IAM no Q). Los criterios son: – Supradesnivel del segmento ST (desde el punto J) mayor de 1 mm en dos o más derivaciones adya cen tes del plano frontal o en las precordiales V4-V6; o mayor de 2 mm en por lo menos dos derivaciones de V1 a V3.

– Depresión del segmento ST > 1 mm en dos o mas derivaciones de V1 a V3 con supradesnivel mayor de 1 mm en dos o más derivacio nes de V7 a V9.
– En los pacientes con IAM y nuevo bloqueo de rama iz quierda del haz de Hiss
– Los pacientes con IAM con infradesnivel del segmento ST y/o in versión de la onda T generalmente no conlleva la aparición de onda Q y por lo tanto el diagnóstico se basa en los niveles enzimáticos
– Posteriormente el diagnóstico se complementa con los niveles sé ricos de enzimas cardíacas, 15 Actual. Enferm. Vol. 7 No. 4 Diciembre 2004 específicamente la fracción MB de la CPK; actualmente también se utiliza los niveles de Troponina.

• Diagnóstico diferencial en el infarto agudo del miocardio

En el cuadro de diagnóstico diferencial las siguientes causas :

– Causas cardiacas de dolor torácico. Estenosis aórtica se vera, cardiomiopatía hipertrófica obs tructiva, an gi na micro vascular, pericarditis.
– Causas no cardiacas de dolor torácico. Pulmonar y to rácica: pleuritis, neumonía, laringotra queí tis, bron quitis, mediasti nitis, hipoxia severa, hipertensión pulmonar, enfisema mediastinal, disección aórtica y trom bo embolis mo pulmonar.
– Causas gastrointestinales. Reflujo esofágico, espasmo eso fágico, úlcera gástrica, pancreatitis.
– Causas músculo esqueléticas. Costocondritis y espasmo intercos tal
– Otras causas. Herpes zoster, es tados de ansiedad.

2.6. Tratamiento

El tratamiento actual para la persona con infarto agudo del miocardio en relación con el cuadro clínico y caracterización específica, comprende:

• Prevención de la arteriosclerosis coronaria
• Prevención del infarto en pacientes con enfermedad coronaria
• Interrupción del daño isquémico una vez que el pro ceso de infarto ha comenzado
• Tratamiento de las complicaciones de infarto del miocardio
• Desarrollo del proceso de rehabilitación cardíaca.

Por lo tanto, el tratamiento del IAM está dirigido principal mente hacia las intervenciones tempranas que interrumpan el proceso de necrosis, una vez ha comenzado y lograr limitar el daño del infarto, manejar las complicaciones e identificar los paciente postinfarto que estén en alto riesgo de posteriores eventos isquémicos.

Igualmente, el tratamiento se relaciona con la clasificación del IAM según su compromiso pulmonar propuesta por Killip y Kimball:(3)

Clase I: Sin signos de falla cardiaca. Mortalidad hospitalaria de 6%.

Clase II: Falla cardiaca leve; estertores; congestión en Rayos X. Mortalidad de 17%.

Clase III: Edema pulmonar: mortalidad de 38%.

Clase IV: Choque cardiogénico. Mortalidad de 81%.

La clasificación se relaciona con el esta do del paciente y define una terapéutica, lo cual a su vez orienta las intervenciones específicas de enfermería.

• Tratamiento del paciente con IAM

Según una serie de criterios muy bien respaldados por la evidencia científica, el paciente con IAM puede derivar se a dos formas de tratamiento:

• Tratamiento intervencionista

– Trombolisis: periférica o intra coronaria
– Angioplastia transluminal percutánea
– Revascularización miocárdica quirúrgica.

• Tratamiento convencional: oxígeno, betabloquea dores, inhibidores de la enzima convertidora, anticoagulantes, antiplaquetarios, vasodilatadores coronarios y anal gésicos.

La mayoría de estos medicamentos son también utilizados en el anterior, con la diferencia de la utilización del trombolítico. Trombolisis
A continuación se describen someramente algunos aspectos relevantes de esta terapéutica:

• Selección de pacientes

– Pacientes que ingresan dentro de las primeras doce horas de iniciados los síntomas o más de doce horas, cuando los síntomas son de dolor persistente y cambios hemodinámicos (especialmente en IAM anterior) o pacientes con dolor intermitente entre seis y 24 horas.
– EKG: supradesnivel del ST en dos o más derivaciones contiguas o un bloqueo de rama izquierda del Haz de Hiss nuevo.

• Contraindicaciones

Absolutas

– Pacientes con sangrado activo.
– Pacientes con cirugía mayor reciente (menos de seis se manas).
– Pacientes con punción arterial en sitios no compresibles.
– Pacientes con eventos cerebrovasculares recientes.
– HTA no controlada.

Relativas

– Pacientes mayores de 75 años.
– Historia de sangrado digestivo reciente o activo.
– Administración previa de estrepto kinasa.
– Choque cardiogénico.
– Posreanimación cardiopul monar.
– Retinopatía diabética con hemorragia activa.

• Administración

Según el trombolítico seleccionado por el cardiólogo, las dosis son las siguientes:

18 STK: estreptokinasa. Se ad mi nistran, según orden mé di ca (SOM): 1.500.000 unidades (U) in tra venosas (IV) en 100 ml de so lución salina normal (SSN), para pa sar en una ho ra.

19 Rt-PA: activador tisular del plasminógeno: 15 mg IV en bolo, seguido de la infusión de 0,75 mg/Kg de peso en 30 minutos hasta un máximo de 50 mg/Kg. Luego infusión de 0,5 mg/Kg en un periodo de 60 minutos hasta un máximo de 35 mg. Se asocia con un bolo de 5000 U de heparina e infusión de 1000 U/hora.

Otros medicamentos

• Heparina

– Nivel I: en pacientes con revas cularización percutánea o quirúrgica.
– Nivel II:A: Intravenosa en pacientes postrombolisis o en pacientes con alto riesgo de embolismo: IAM anterior extenso, en fibrilación auricular (FA); subcutánea (SC) en pacientes no trombolizados sin contraindicación para la heparina.

• Nitroglicerina

– Nivel I: primeras 24 horas en pacientes con falla cardiaca, hipertensión arterial, isquemia persistente.
– Nivel II: ninguna.
– Nivel III: presión arterial sistólica menor de 90 mm de Hg, o bradicardia severa con frecuencia cardiaca (FC) me nor de 50 por minuto.

• Beta-bloqueadores

– Nivel I: pacientes sin contrain dicación, tratados dentro de las primeras doce horas independien te de la decisión de trombolisis. Dolor isquémico recurrente. Ta quia rritmias como fibrilación auricular.
– Nivel IIA: IAM no Q.
– Nivel III: falla cardiaca izquierda moderada o severa, o contra indicación para su uso.

• Aspirina

– Nivel I: una dosis el primer día del IAM y continuar in de finidamente una dosis diaria.
– Nivel II B: otros agentes antiplaquetarios si hay con traindicaciones para la aspirina. Inhibidores de la glico proteína IIb/IIIa.

• Analgésicos: Morfina

– Nivel I: presión arterial sistólica (PAS) mayor de 90 mm de Hg y FC mayor de 60 por minuto.
– Nivel III: pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo AV de cualquier tipo, shock cardiogénico, depresión res pi ratoria sin ventilación mecánica.