Guía para la reanimación básica cerebro cardio pulmonar
Conocida la complejidad de la reanimación cerebro cardio pulmonar es indispensable que cada persona que intervenga en la reanimación de un paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR) tenga los conocimientos suficientes, habilidades y destrezas propias, no improvise y evite que esta situación se convierta en un caos.
De la coordinación precisa y oportuna de cada una de las personas que participa en la reanimación de un paciente en paro, depende y está relacionada directa mente con la recuperación del paciente, dicho propósito se logra con un verdadero trabajo en equipo.
Esta guía de reanimación cerebro cardio pulmonar se presentará en dos partes. La primera parte con la reanimación básica o apoyo vital básico y la segunda parte con la Reanimación Avanzada y el Código Azul. (Lea también: Buena respiración en reanimación cardio-cerebro-pulmonar)
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Clase de recomendaciones 2000: •Clase I: excelente. Definitivamente recomendada. Avalada por evidencia, eficacia y efectividad. |
Luz Stella Avellaneda Fonseca*, Marcela Correal Pachón**, Pilar Chaparro Saavedra ***
* Especialista en cardiologia UNAM Enfermera jefe, hospitalización cuarto piso, F.S.F.B
** Especialista en cardio respiratorio U.Nacional de Colombia. Enfermera jefe.
Unidad de cuidado intensivo adultos, F.S.F.B.
*** Especialista en cardio respiratorio U. Nacional de Colombia. Enfermera Coordinadora de servicios ambula torios y Educación. F.S.F.B.
Enfermeria@fsfb. org.co
Recibido: Septiembre 2004
Aceptado para publicaar: Septiembre de 2004
Actual. Enferm. 2004 7;(4):32-41
Objetivo general
Publicar una guía de manejo de la reanimación cerebro cardio-pulmonar actualizada, basada en el consenso mundial en el año 2000, para optimizar el trabajo del personal de la salud y la sobrevida de los pacientes que presentan un paro cardiorespiratorio.
Objetivos específicos
1. Actualizar los conocimientos de la guía de reanimación cerebro cardiorrespiratorio para optimizar la atención del paciente en paro car dio pulmonar.
2. Divulgar la guía actualizada de la reanimación cerebro cardio pulmonar al personal de Enfermería de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
3. Evaluar la atención del paro cardiorespiratorio con el personal que interviene en la reanimación.
4. Actualizar la guía de manejo de reanimación cerebro cardio pulmonar de acuerdo con los últimos avances científicos
Introducción
El paro cardio-respiratorio se caracteriza por el cese de la actividad mecánica del corazón, diagnosticado mediante la falta de conciencia, pulso y respiración. La reanimación cerebro cardio pulmonar (RCCP) es el conjunto de medidas aplicadas para revertir esta situación, con el objetivo de restaurar la circulación y normalizar el transporte de oxígeno.
Historia de la Resucitación Cardiopulmonar (RCP)
En los años 50, los pioneros Elam, Safar y Kouwenhoven desarrollaron la técnica de resucitación cardiopulmonar (RCP). Safar introdujo las maniobras de hiperextensión de la cabeza, Elam la respiración boca a boca y Kouwenhoven la compresión torácica externa. En 1956, Zoil realizó la primera desfibrilación torácica externa. Estas técnicas permitieron un adecuado intercambio gaseoso y una perfusión de órganos vitales en pacientes en paro cardíaco.
En 1960, Kouwenhoven y sus colaboradores observaron que las compresiones torácicas producían pulsos arteriales. Posteriormente, combinaron el masaje cardíaco con la ventilación boca a boca, creando la técnica de reanimación cardiopulmonar básica (RCP).
Evolución de la RCP a la RCCP
Durante la década de los 70, se descubrió que las maniobras de RCP enfatizaban la función cardiorrespiratoria. Sin embargo, muchos pacientes presentaban secuelas neurológicas graves después de la RCP, lo que llevó a un cambio de enfoque en la reanimación. Peter Safar propuso el término reanimación cerebro cardio pulmonar (RCCP) para resaltar la importancia de preservar la viabilidad cerebral. Esta propuesta fue ampliamente apoyada por expertos nacionales e internacionales.
El personal de reanimación debe recordar siempre la importancia de la función cerebral, ya que el objetivo principal es restaurar el mejor funcionamiento neurológico del paciente. Para lograr una reanimación cerebral exitosa, es crucial reanudar rápidamente la ventilación y la circulación espontáneas.
Importancia del tiempo en la RCP
Solo el 15% de los pacientes que recuperan un ritmo cardíaco efectivo tras la RCP son dados de alta sin secuelas neurológicas. Si la RCP básica se realiza en los primeros 4 minutos y la avanzada en 8 minutos, la supervivencia alcanza el 43%. Sin embargo, si la RCP básica se inicia en 4 minutos y la avanzada se retrasa a 16 minutos, la supervivencia se reduce al 10%. Por cada minuto de demora en iniciar la RCP, la supervivencia disminuye entre un 7 y 10%.
Definiciones
Paro cardíaco
En el paro cardíaco (PC) la circulación se detiene y los órganos se encuentran privados de oxígeno. El PC puede ser primario cuando se presenta como consecuencia de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia, actividad eléctrica sin pulso o secundario cuan do se presenta como complicación de trombo embolismo pulmonar masivo, tapona mientocardíaco, neumotórax a tensión, hemorragia, obstrucción de la vía aérea, apnea, anoxia alveolar o estados de shock.
Paro Respiratorio
Es la desaparición súbita de los movimientos respiratorios como consecuencia de la obstrucción completa de la vía aérea tanto superior como inferior o como consecuencia de compromiso del tallo cerebral, procesos neurológicos diversos, inmersión/ahogamiento, inhalación de humo, intoxicación por fármacos o drogas o simplemente a partir de hipoxia inducida por el paro cardiaco.
Paro Cardio Respiratorio
Consistente en el cese de la actividad mecánica cardiaca y respiratoria se diagnóstica ante la falta de conciencia, pulso y respiración. Es la combinación de los dos anteriores, bien sea porque el paro cardiaco lleve al paciente a paro respiratorio o viceversa.
De uno a tres minutos de iniciado el paro cardiaco (PC), se iniciará el cese de la función respiratoria debido a la isquemia del centro respiratorio, resultando un paro cardiorrespiratorio (PCR).
Puede suceder que se presente inicial mente paro respiratorio (PR) que lleve al paro cardiaco (PC), con con secuencias iguales a las menciona das.(1-6)
Reanimación cerebro cardio pulmonar
La reanimación cerebro cardio pulmonar se realiza en tres etapas:
- Apoyo vital básico o ABCD primario
- Apoyo vital cardiaco avanzado o ABCD secundario
- Apoyo prolongado.
En cada una de ellas se sigue el “ABCD” de la reanimación, en donde
A: Vía aérea permeable
B: Respiración
C: Circulación
D: Desfribrilación: anteriormente se incluía ésta únicamente en el apoyo vital cardiaco avanzado (AVCA), en la actualidad la des fibrilación temprana también se incluye en el soporte vital básico (AVB) con el objeto de optimizar las tasas de supervivencia.(3, 6)
Apoyo vital básico (AVB)
Se refiere a maniobras que se le realizan a una persona en paro cardíaco y/o respiratorio para mantener o recuperar la función circulatoria y respiratoria mediante el uso de compresiones torácicas externas y aire espirado desde los pulmones de un reanimador para garantizar el transporte de oxígeno in dispensable para la preservación de los órganos vitales, especialmente el cerebro, mientras se consigue revertir la alteración fisiopatológica res pon sable del cuadro clínico.
En el soporte vital básico se emplean métodos que no requieren tecnología especial, tales como apertura de la vía aérea, ventilación boca a boca, masaje cardiaco y recientemente la importancia de la desfibrilación temprana para el paciente adulto en paro cardiacocom – probado.(4,5)
El AVB es aplicable a recién nacidos, lactantes, niños y adultos. Éste debe iniciarse antes de 4 minutos de inicia do el paro.
Las maniobras de reanimación se aplican en una forma secuencial y comprenden maniobras de evaluación, maniobras de sostén y de intervención.(1,3,6) El apoyo vital avanzado: es la continuación del apoyo vital básico utilizando equipo auxiliar y técnicas especia- les encaminadas a reanudar la circulación espontánea y estabilizar el aparato cardio pulmonar, restituyendo el trans porte óptimo de oxígeno, con drogas intravenosas e infusiones de líquidos, monitorización electrocardio gráfica y tratamiento de arritmias de ser necesario con descargas eléctricas.
Apoyo prolongado
Se inicia una vez se estabilizan la circulación y la ventilación. En esta fase se busca la etiología, el manejo de las complicaciones y la prevención de un nuevo paro cardio pulmonar, de falla multisistémica y desequilibrio hemodinámico. El énfasis se dirige a la prevención de la encefalopatía posparo.(4,5)
Cadena de supervivencia
La cadena de supervivencia es un conjunto de actuaciones en cadena, que cuan do se ponen en marcha en forma ordenada y rápida durante los primeros minutos de un parocardio respiratorio, mejora la tasa de supervivencia de la víctima. Esta cadena debe funcionar a la perfección pues la falla de un solo paso, llevará a todo el proceso al fracaso.
La cadena de supervivencia consta de cuatro pasos o eslabones.
El enfoque del ABC primario es la RCP y la desfibrilación. Primer paso, acceso precoz: representa el tiempo desde el comienzo de los síntomas y la llegada del servicio médico. En esta fase el reanimador realiza las siguientes acciones: (Figura 1)
Figura 1. Algoritmo Soporte Vital Básico Adulto. Adaptado de: Circulation, 2000.
1. Valorar la capacidad de respuesta del paciente, la respiración y los signos de circulación (respiración normal, pulso, tos o movimiento). Hace el reconocimiento del PCR
2. Pedir ayuda: si hay dos reanimadores, uno debe permanecer con la víctima e iniciar la RCP, mientras el segundo solicita ayuda
3. Solicitar el desfibrilador. Si está en el hospital activar el código a zul. Por ejemplo, en nuestra institución se marcan los números 5074 – 5075.
Cadena de supervivencia en adultos
En adultos una vez se determine el estado de la conciencia llamar primero y luego reanimar, excepto en situaciones especiales como ahogamiento, sobre dosis de drogas, trauma, electrocución y paro respiratorio en donde debe primero hacerse por un minuto reanimación cardio pulmonar y luego activar el sistema de emergencia, es decir, en el área prehospitalaria, pedir ayuda e inmediatamente iniciar el apoyo vital básico.
En la valoración de la capacidad de respuesta se investiga el estado de conciencia preguntando ¿cómo está usted? llamándolo por el nombre si se conoce, hablarle fuertemente y sacudirlo con suavidad. Si se sospecha traumatismo cervical, inmovilice a la víctima. El movimiento inapropiado puede causar parálisis cervical en caso de lesión de la columna o la médula espinal.(3)
Tenga en cuenta que si el nivel es de inconciencia, el paciente no responde a estímulos externos tales como voz, tacto, dolor y hay relajación muscular a los 10 – 20 segundos se presenta disminución crítica del flujo cerebral.
Si usted no tiene entrenamiento y experiencia no debe perder tiempo buscando pulsos periféricos, ruidos cardiacos o reflejos pupilares. En caso de que el paciente se encuentre en paro cardiaco es indispensable iniciar la RCCP antes de constatar el estado de la circulación. (2-4)
Si no hay presencia de movimientos respiratorios o la respiración es difícil y se acompaña de respiraciones agónicas, se debe iniciar de inmediato la reanimación cerebro Cardiopulmonar (RCCP) básica. Esta maniobra no debe demorarse más de 10 segundos. Si el paciente respira y recupera los signos de circulación (respiración normal, pulso, tos o movimiento), se deja en posición de recuperación que es la posición lateral de seguridad que permite la salida de sustancias por la boca.
La cabeza, cuello y tronco deben mantenerse en línea recta, y si es necesario se pone la mano debajo de la mejilla para mantener la extensión de la cabeza. Las piernas deben quedar de tal manera que formen un ángulo recto, tanto en la cadera como en la rodilla.(1,3,6)
Si el paciente no responde y confirmamos que tiene pérdida del estado de conciencia continuamos con el siguiente paso. El segundo paso: reanimación cardio pulmonar precoz. Es el mejor tratamiento para el paro cardíaco, hasta cuando llegue el desfibrilador. El reanimador inicia las maniobras que sustituyan la circulación y la respiración.
Maniobras básicas de reanimación
A diferencia de otras intervenciones médicas, la RCP se inicia sin orden médica ya que se asume el consentimiento implícito de la víctima para iniciar un tratamiento de emergencia.(3) Cada uno de los componentes de la reanimación, vía aérea, respiración, circulación, empieza con una fase de evaluación.
Un paciente en paro cardio respiratorio debe ponerse en decúbito supino sobre una superficie dura.(3) Si existe la posibilidad de traumatismo cervical se deben tomar medidas adicionales para evitar lesión medular, mantener el tronco, cuello y cabeza como como un solo bloque (inmovilización del cuello) y poner en marcha el apoyo vital básico (AVB) que incluye una serie de manio bras que se han descrito bajo la regla nemo técnica del ABCD
A: Vía Aérea Permeable
Las maniobras que garantizan que la boca, la faringe y tráquea estén permeables para realizar una ventilación eficaz son:
Comprobar la presencia de cuerpo extraño.
Una de las acciones más importantes para la reanimación con éxito es la apertura inmediata de la vía respiratoria. En la víctima que no responde, el tono muscular está frecuentemente alterado causando obstrucción de la faringe, ésta es la causa más frecuente de obstrucción de la vía respiratoria en la víctima inconsciente.
La lengua o la epiglotis pueden causar obstrucción cuando se produce presión negativa por el esfuerzo inspiratorio, lo cual origina que se ocluya la entrada a la tráquea. Puesto que la lengua está unida a la mandí bula, al moverse la mandíbula hacia delante se eleva la lengua lejos de la parte posterior de la garganta, y se abre la vía respiratoria.(3,6)
Se retira el material extraño o el vómito visible en la boca y se limpian los líquidos de la boca con los dedos enguantados o cubiertos los dedos con una te la o gasa. Si en el sitio donde se encuentra, en el hospital por ejemplo, hay disponibilidad de succionadores, con una sonda conectada a succión suave, se aspiran las secreciones; el material sólido debe extraerse con el dedo índice en forma de gancho, mientras con la otra mano sostiene la lengua y la mandíbula.(6)
A: Abrir la vía aérea: permeabilidad de la vía aérea
B: Boca a boca: ventilación
C: Circulación: masaje cardiaco
D: Desfibrilación temprana
Extensión de la cabeza-elevación del mentón o maniobra de inclinar la cabeza y levantar el mentón
Sólo se realiza esta maniobra si se tiene la seguridad de que no existe lesión cervical. El movimiento inapropiado puede causar parálisis en caso de lesión de la columna.
Para realizar la maniobra: coloque una mano en la frente de la víctima y aplique presión firme, hacia atrás, para inclinar la cabeza. Después coloque los dedos de la otra mano por debajo de la parte ósea del mentón. Levante el mentón hacia delante y sostenga la mandíbula, ayudando a inclinar la cabeza hacia atrás (figura 1).(3,6
Figura 1. Maniobra para traccionar la mandíbula:
Tomado de Fundación Interamericana de Corazón 1999.(6)
Maniobra para traccionar la mandíbula.
La técnica de la tracción de la mandíbula sin extensión de la cabeza es la maniobra inicial más segura para abrir la vía aérea en caso de presentar o sospechar lesión cervical. Sostener cuidadosamente la cabeza sin inclinarla hacia atrás, ni girarla de lado a lado.
Ponga una mano a cada lado de la cabeza de la víctima, con los codos a poyados en la superficie donde está acostado el paciente. Sujete los ángulos del maxilar inferior y elévelos con ambas manos (Figura 1).
Si se necesita dar respiración boca a boca mientras mantiene la tracción mandibular, cierre las fosas nasales colocando su mejilla firmemente contra ellas.(3,6)
B: Respiración
Una vez garantizada la permeabilidad de la vía aérea, determine la presencia o ausencia de respiración normal:
1. Ponga su oreja sobre la boca y nariz del paciente mientras mantiene la vía respiratoria abierta.
Valorar la presencia de movimientos respiratorios por la observación de la caja torácica, oyendo o sintiendo el flujo del aire. Una regla nemotécnica para valorar la respiración que se debe a prender es ”MES” que significa: (3-6)
Mientras mira el pecho del paciente: observe si el pecho se expande y desciende, escuche si escapa aire durante la espiración, sienta el flujo de aire (Figura 2).
Figura 2. Aplicación del MES.
Tomado de: www.imagen.google.com
Si el tórax no se expande y desciende, y no hay exhalación de aire la víctima no está respirando. Este procedimiento de evaluación no debe llevar más de 10 segundos.
Si se comprueba que el paciente no res pira deben darse inicialmente dos ventilaciones de rescate, apoyo ventilatorio continuo o bien respiración boca a boca o boca a nariz o boca a máscara o boca a estoma (que aportan una FiO2 de 0,16, suficiente para un adecuado intercambio gaseoso) o mediante máscara y balón si se dispone de es tos elementos.(3)
2. Respiración artificial:
Es una manera rápida y efectiva de suministrar oxígeno y ventilación.
3. Respiración boca a boca:
La respiración artificial boca a boca requiere que el reanimador infle los pulmones del paciente adecuadamente en cada respiración asistida (Figura 3).
Figura 3. Respiración Boca a Boca
Tomado de: Circulation, 2000.
1. Mantenga abierta la vía respiratoria inclinando la cabeza y levantando el mentón.
2. Apoye la palma de la mano en la frente del paciente, y con el pulgar y el índice mantenga la nariz cerrada, para evitar que el aire escape por la nariz del paciente.
3. Respire profundo y oprima sus labios alrededor de la boca del paciente, creando un cierre hermético.
4. Enseguida inicie con cincos respiraciones asistidas lentas comprobando que el tórax se ex pande con cada respiración; este número de respiraciones ayuda a corregir la hipoxia y la hipercapnia(3).
5. Continué suministrando de 10-12 respiraciones por minuto. Esto luego de verificar si tiene pulso pero no respira. El reanimador debe respirar hondo después de cada respiración asistida y cada respiración individual debe ser de suficiente volumen para hacer que se eleve el tórax, pero no tanto con el fin de reducir el riesgo de insuflación gástrica durante la ventilación boca a boca.
Suministre respiraciones lentas con el volumen corriente mínimo necesario para expandir visible mente el tórax con cada ventilación. En los adultos el volumen será de 10 ml/Kg, alrededor de 700 a 1000 ml y se le debe suministrar en 2 segundos (clase IIa).(3)
La respiración artificial debe ser de 10 a 12 respiraciones por minuto. La respiración asistida adecuada se realiza:
- Observando que el tórax se eleve y baje
- Escuchando y sintiendo el aire que es capa durante la exhalación (Figura 2).
Cuando sea posible debe mantenerse abierta la vía respiratoria durante la exhalación para reducir la distensión gástrica.(7,8)
Si los intentos de ventilación no son efectivos, reposicione la cabeza del paciente y intente nuevamente la respiración artificial. La posición incorrecta de la cabeza y el mentón son la causa más común de dificultad para la ventilación.
Si no es posible ventilar al paciente después de reposicionar la cabeza el profesional de la salud debe practicar las maniobras de Helmlich para liberar la obstrucción de la vía aérea (Figura 6).
4. Respiración boca a nariz:
Esta técnica se recomienda cuando es imposible la respiración asistida a través de la boca del paciente, cuando no se puede abrir la boca (trismo), cuando hay lesiones graves en la boca, o cuando es difícil lograr una obturación adecuada boca a boca.
1. Mantenga, con una mano sobre la frente, inclinada hacia atrás la cabeza del paciente.
2. Use la otra mano para levantar la mandíbula del paciente (como en la maniobra de inclinar la cabeza y levantar el mentón) y cierre la boca.
3. Haga una inspiración profunda, selle sus labios alrededor de la nariz y sople.
4. Suspenda la respiración artificial para permitir que el paciente exhale pasivamente.
Cuando una persona con traqueostomía requiere respiración artificial se debe dar respiración boca-estoma directa. Ponga la boca sobre el estoma crean do un sello hermético y sople en el es toma hasta que se expanda el tórax, después retire la boca del estoma para permitir la espiración.
Si el paciente tiene cánula de traqueostomía, éste debe estar permeable para que haya entrada del aire. Si no se puede eliminar la obstrucción o las se creciones, retírelo y reemplácelo.
Para aplicar respiración asistida a estas personas y evitar la fuga de aire cuando el reanimador sople en el tubo de traqueotomía, se debe sellar la boca y la nariz del paciente con la mano del reanimador o con una mascarilla que se adapte firmemente; este problema desaparece cuando el tubo tenga el balón inflado. Si no se puede aplicar respiración asistida directamente retire el tubo de traqueostomía e intente la respiración asistida directamente a través del estoma.( 3,6)
5. Respiración con dispositivo bolsa- válvula –máscara (BVM)
Esta técnica requiere instrucción, habilidad y práctica. Aplique la mascarilla a la cara, empleando el puente nasal como guía para la posición correcta; si no hay sospecha de lesión cervical extienda la cabeza y colóquela sobre una al mohada para lograr la posición de olfateo.
Ponga el tercero, cuarto y quinto dedo en la mandíbula y el pulgar y el índice sobre la mascarilla y comprima el (B V M) con la otra mano y verifique la expansión del tórax. Suministre cada respiración en dos segundos. Es primordial que mantenga un sello hermético durante cada suministro de ventilación.
Es más probable que la ventilación sea efectiva con dos rea ni madores; un reanimador sostiene la mascarilla y el otro comprime el (BV M). Esta técnica se utiliza para equipos de salud que están bien entrenados y tienen oportunidad de utilizarlos (clase IIb) (Figura 4).(3)
Figura 4. Respiración con Dispositivo
Bolsa- Válvula –Máscara (BVM).
Tomado de: Circulation, 2000.
Durante la respiración artificial cualquiera que sea el método utilizado se de be reducir el riesgo de insuflación gástrica, primero, manteniendo una adecuada posición de la cabeza y conservando la permeabilización de las vías aéreas; segundo, llevando a cabo la ventilación asistida despacio y suavemente; y tercero, haciendo presión cricoidea.
Esta técnica consiste en aplicar presión hacia atrás sobre el cartílago cricoides para comprimir el esófago contra las vértebras cervicales y evitar la insuflación gástrica y la posible regurgitación.(3,6) Esta técnica debe ser utilizada únicamente por profesionales de la salud en trenados y cuando hay un segundo rea nimador.
Técnica para aplicar presión cricotiroidea (maniobra de Selick): (Figura 5)
Figura 5. Técnica para Aplicar Presión
Cricotiroidea (Maniobra de Selick).
To mado de: www.auxilio.com.mx.rcp3
1. Localice el cartílago tiroides (manzana de Adán) con el dedo índice.
2. Deslícelo hasta la base del cartílago tiroides y palpe la estructura horizontal prominente (cartílago cricoides).
3. Utilizando la punta de los dedos pulgar e índice, aplique presión moderada sobre la superficie anterolateral del cartílago cricoides. (3, 6)
Durante la respiración artificial se puede utilizar un dispositivo de barrera para dar respiración boca a boca, estos pueden ser escudos faciales o mascarillas.
Las mascarillas tienen una válvula unidireccional para que el aire ex ha lado no entre a la boca del reanimador, ponga el dispositivo de barrera sobre la boca y nariz de la víctima, a segurándose de que haya una obturación adecuada. Luego inicie la respiración boca a dispositivo con respiraciones len tas (1,5 a 2 segundos).
Respiración artificial boca a mascarilla
También se puede dar respiración artificial boca a mascarilla, que es una mas carilla transparente con válvula unidireccional la cual dirige la respiración del reanimador a la vía respiratoria del paciente, desviando el aire exhalado por ésta, lejos del reanimador.
La técnica es la siguiente
1. Ponga la mascarilla alrededor de la boca y la nariz del paciente utilizando el puente de la nariz como guía para la posición correcta.
2. Selle la mascarilla poniendo el borde y el pulgar de cada mano a lo largo del borde de la mascarilla y comprima firmemente.
3. Ponga los dedos restantes a lo largo del margen óseo de la mandíbula y levántela mientras realiza la inclinación de la cabeza.
4. Proporcione respiraciones en la misma secuencia y a la misma velocidad que en la respiración artificial, observando la expansión del tórax.( 7)
Recomendaciones para la respiración artificial
1. Inicie con dos respiraciones de 1,5 a 2 segundos cada una. Clase IIb
2. En la reanimación cerebro cardiopulmonar con uno o dos reanimadores son 10 a 12 respiraciones por minuto. Clase II b
3. Cuando se emplea boca a máscara o mediante máscara y balón para la ventilación artificial los cambios en el volumen corriente y el tiempo inspiratorio son:
– Sin oxígeno suplementario se entrega un volumen corriente de 10 ml/Kg (700 a 1000 mL) por 2 segundos. Clase II b
– Con oxígeno suplementario (40%): Un volumen corriente menor entre 6 a 7 mL/Kg (aproximadamente 400 a 600 mL) puede ser entregado en 1 ó 2 segundos. Clase II b.
– La relación compresión-ventilación con uno o dos reanimadores es de 15 compresiones por 2 ventilaciones, cuando la vía aérea del paciente está sin protección. Clase IIb.
Obstrucción completa de la vía aérea (OVACE)
Las causas de obstrucción de la vía aérea: por lo general se produce en adultos al comer y la carne es la causa más frecuente; la obstrucción producida por la lengua durante la pérdida de con ciencia y el PCR es otra de las causas.
Un paciente inconsciente puede desarrollar obstrucción de la vía respiratoria cuando la lengua cae hacia a trás o debido a un cuerpo extraño. La regurgitación del contenido del estómago a la faringe, que puede ocurrir durante un paro cardio pulmo nar y también producir obstrucción de esta vía.
En la obstrucción total de la vía respiratoria la persona conciente, no puede hablar, respirar ni toser, y puede sujetarse el cuello con el pulgar y los de dos y no hay desplazamiento de aire; ocasionado por un cuerpo extraño en una zona inaccesible al dedo del rea ni mador.
Si no se libera la obstrucción completa de la vía aérea, la saturación de oxígeno de la sangre descenderá y el paciente puede morir rápidamente.
Maniobra de Heimlich
Se debe recurrir entonces a la maniobra de Heimlich con la víctima conciente de pie:
1. Ubíquese detrás de la víctima y con los brazos rodéele la cintura.
2. Cierre el puño de una mano y ponga el lado del pulgar contra el abdomen de la víctima, en la línea media ligeramente por arriba del ombligo y bien por debajo del extremo del apófisis xifoides.
3. Sujete el puño con la otra mano y comprímalo contra el abdomen de la víctima, con un impulso rápido hacia adentro y arriba.
4. La compresión en la parte superior del abdomen, produce un incremento de la presión intratóracica y compresión de la luz de la tráquea dando lugar a una tos artificial que puede desalojar el cuerpo extraño. Esta maniobra debe repetirse indefinidamente hasta que el cuerpo extraño sea expulsado.
Estando el paciente acostado la maniobra de Heimlich se realiza así:
1. Ponga al paciente en posición supina (boca arriba)
2. Arrodíllese a nivel de los muslos del paciente y ponga la parte inferior de una mano sobre el abdomen del paciente en la línea media, ligeramente por arriba del ombligo y muy por debajo de la punta del apéndice xifoides.
3. Coloque la mano directamente encima de la primera.
4. Presione sobre el abdomen con un impulso rápido hacia arriba (Figura 6).
Figura 6. Maniobra de Heimlich.
Tomado de: www.imagen.google.com
Si está en la posición correcta es poco probable que dirija el impulso a la derecha o a la izquierda. El reanimador puede usar el peso del cuerpo para realizar la maniobra. (3,6)
C: Circulación
Una vez permeabilizada la vía aérea y garantizado un volumen corriente efectivo (bien sea el del propio paciente o el aportado mediante ventilación asistida) el procedimiento no debe tomar más de dos minutos. No se debe perder tiempo buscando pulsos periféricos o intentando auscultar ruidos cardiacos.
Clase IIa
Los reanimadores no entrenados necesitan demasiado tiempo para verificar el pulso carotídeo. La mayo ría de los grupos de reanimación, estudiantes de medicina, paramédicos y médicos demoran mucho más que los 5–10 segundos recomendados. Por lo tanto, el reanimador que no está entrenado, no debe confiar en la verificación de pulso para establecer la necesidad de compresiones torácicas o la utilización del desfibrilador (Clase IIa).(3)
El personal no entrenado debe buscar signos de circulación: respiración normal, tos o movimiento. Investiga el “MES” y valora si hay respiración normal o no; valora rápidamente al paciente para detectar signos de movimiento. Si el paciente no respira normal mente, no tose, ni se mueve se inician de inmediato las compresiones torácicas. Esta evaluación no debe llevar más de 10 segundos.(3)
Los grupos entrenados deben verificar el pulso. Cuando se verifica el pulso de una víctima mayor de un año, la arteria carótida es la preferida para palpar, aunque se puede utilizar alter nativamente la arteria femoral. Estos pulsos arteriales persisten aun cuando la hipotensión y la hipoperfusión hagan desaparecer otros pulsos periféricos.
Para localizar la arteria carótida, mantenga extendida la cabeza con una mano sobre la frente y localice la tráquea con el segundo o tercer dedos de la mano. Deslice estos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cue llo, donde se puede palpar el pulso carotídeo, aplique sólo presión suave para no comprimir la arteria.
Compresiones torácicas
La técnica de la compresión torácica consiste en aplicaciones seriadas y rítmicas de presión sobre la mitad inferior del esternón. Estas compresiones proporcionan circulación debido al aumento generalizado de presión intratorácica o de la compresión directa del corazón.
Lo más probable es que la sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torácicas y a compañadas de la respiración artificial correctamente, suministre una cantidad adecuada al cerebro y a otros órganos vitales hasta que se pueda practicar la desfibrilación.
Para llevar a cabo el masaje cardiaco externo, se recomienda:
1. Poner al paciente sobre una superficie dura, si el paciente se encuentra en la cama debe poner se una tabla de preferencia del ancho de la cama, debajo de su espalda para optimizar el efecto de las compresiones y el flujo de sangre al cerebro. Cuando la cabeza está elevada respecto al corazón el flujo sanguíneo al cerebro disminuye o desaparece
2. Con la mano localice el margen inferior de la caja torácica del paciente, desplace los dedos hacia arriba hasta el surco donde las costillas se unen al esternón en el centro de la parte inferior del pecho, coloque la parte inferior de la mano, y la otra mano encima de la que esta sobre el esternón (el talón de la mano en el centro del tórax entre los pezones) en forma tal que las dos queden paralelas.
3. Los dedos pueden estar extendidos o entrelazados, pero deben mantenerse fuera del pecho.
4. Se deben aplicar compresiones vigorosas, rítmicas, que depriman el esternón por lo menos 4-5 centímetros, a una frecuencia de 100 compresiones por minuto (clase IIb).
5. Los codos deben encontrarse fijos, los brazos extendidos, y colocados directamente sobre las manos, en forma tal que el impulso de cada compresión torácica vaya directamente sobre el esternón.
6. Para lograr mayor presión con el menor esfuerzo, inclínese hacia delante hasta que los hombros estén directamente sobre las manos extendidas.
7. El peso natural del cuerpo que cae hacia adelante proporciona la fuerza para comprimir el esternón. (Figura 7)
Figura 7. Masaje Cardíaco
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8. Libere la presión torácica entre cada compresión para permitir que la sangre fluya al tórax y al corazón. Después de cada compresión se de be liberar la presión y permitir que el tórax regrese a su posición normal (Figura 8).
Figura 8. Maniobras de Compresión Relajación.
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9. No separe las manos del tórax y no cambie de posición, porque puede perder la ubicación correcta de las manos.
10. La respiración artificial y la compresión torácica se debe combinar para obtener una reanimación efectiva del paciente en paro cardiopulmonar. Con uno o dos reanimadores, 15 compresiones torácicas seguidas de dos respiraciones. Clase IIb.(3)
Masaje cardiaco efectivo
Un masaje cardiaco efectivo es aquel capaz de producir una onda de pulso carotídeo amplia y firme, que se mantenga uniforme durante el tiempo que dure el masaje.
Luego del primer minuto de masaje cardiaco externo se debe verificar durante cinco segundos si han aparecido pulsaciones espontáneas, pero si persiste la ausencia de pulso se continúa con el masaje suspendiéndolo durante cinco segundos cada tres a cinco minutos con el fin de establecer si se han reiniciado ciclos cardiacos normales.
La RCCP no debe ser suspendida por motivo diferente al descrito mientras el paciente no recupere su pulso, excepto para intubarlo o desfibrilarlo. En reanimación básica el apoyo circulatorio también exige contener la hemorragia, cuando existe, median te compresión ex terna, mientras el tratamiento definitivo del san grado se lleva a cabo.(3)
D: Desfibrilación eléctrica precoz
La desfibrilación precoz sugiere que la primera persona que llega a la escena de un paro cardíaco debe contar con un desfibrilador.(3) Todos los miembros del equipo de salud tienen el deber de practicar la RCP, deben ser entrenados y estar equipa dos para practicar la desfibrilación (cla s e IIA).
La desfibrilación se debe entender como la terminación de la fibrilación.(3) Es la medida más eficaz para el tratamiento de la fibrilación ventricular impidiendo que evolucione a asistolia favoreciendo la supervivencia del paciente.
Ésta es la maniobra más importante de la cadena de supervivencia, ya que cada minuto de retraso disminuye aproximadamente la posibilidad de que la víctima sobreviva.
La supervivencia después de un paro cardíaco por causa de la fibrilación ventricular disminuye de 7-10% por cada minuto sin desfibrilación. Cuando ésta se practica dentro del primer minuto de la pérdida de con ciencia, la supervivencia puede ser de hasta el 90%. Después de 12 minutos de la pérdida de conocimiento, la tasa de su per vivencia después de un paro cardiaco es de sólo 2-5%. (3)
En los hospitales y centros médicos se debe practicar la desfibrilación precoz a pacientes inconscientes con FV. clase I. En estas áreas los equipos de salud deben poder administrar una descarga dentro de los 3±1 minutos del paro. Para alcanzar estos objetivos los grupos de reanimación deben estar en trenados y equipados para utilizar des fibriladores.(3)
El desfibrilador externo automático (DEA) incorpora un sistema de análisis del ritmo y un sistema de recomendación de descarga y algunos no re quieren que se oprima el botón de descarga.
Pasos para operar un desfribrilador automático
Los cuatro pasos universales para la operación con un desfibrilador automático son:
a. Paso uno: encender
b. Paso dos: fije los dos electrodos, uno en el borde esternal superior derecho (directamente debajo de la clavícula) y el otro por debajo del pezón izquierdo y axilar anterior.
c. Paso tres: analice el ritmo, éste lleva de 5 a 15 segundos. Si hay FV el dispositivo lo anuncia mediante un mensaje, una alarma visual o auditiva.
d. Paso cuatro: aleje a todos de la víctima y oprima el botón de descarga. Durante la serie de las tres descargas el reanimador no debe interrumpir ni interferir con el patrón de análisis por lo tanto, compruebe los signos de circulación después de las tres descargas y continúe la RCP.
Practique series de tres descargas consecutivas seguidas de un minuto de RCP hasta que el DEA presente un mensaje “descarga no indicada”(3) En nuestro medio estos desfibriladores son escasos, pero tenemos que exigírselos a los hospitales por su alta efectividad.
Pasos para operar un desfribrilador manual
Con los desfibriladores convencionales (manuales) los pasos para desfibrilar son:
1. Encender el desfibrilador
2. Seleccionar el nivel de energía a 200 julios
3. Poner el selector de derivaciones en “Palas”
4. Aplicar gel a las palas
5. Colocar las palas igual que los electrodos en el DEA (Figura 9)
Figura 9. Desfi brilación.
Tomado de: www.imagen.google.com
6. Revisar visualmente la pantalla del monitor y valorar el ritmo (los pasos siguientes contemplan la presencia de FV o TV sin pulso).
7. Anuncie a los miembros del equipo “cargando desfibrilador, alejarse del área”.
8. Presionar el botón de carga.
9. Cuando el desfibrilador esté totalmente cargado, diga con firmeza y voz fuerte “aléjense”
10. Aplique una presión con las palas de 12 Kg (figura 9).
11. Presione los dos botones de descarga al mismo tiempo.
12. Revise la pantalla del monitor si per siste la FV o TV, recargue el desfibrilador.
13. Haga una descarga de 200 J, segunda descarga 200J y tercera descarga a 360 J. No levante las palas del tórax del paciente durante las tres des cargas.
Si las tres primeras descargas no logran la desfibrilación continúe de inmediato la RCP y las recomendaciones del AV CA(3)
Dimensión humana en la RCP
Los reanimadores que participan en las maniobras de reanimación y fracasan tienen sentimientos de ansiedad, estrés, depresión crónica. Un análisis crítico inmediatamente después de una reanimación y permitir que cada persona analice sus sentimientos y su actuación en la reanimación es pertinente para mejorar.
Debe haber una comunicación entre todos los participantes de los aspectos que salieron bien, las que salieron mal: aprovechar este momento para reflexionar, retroalimentar, aprender y proponer cambios entre ellos la incorporación del entrena miento y la práctica.(3)
Criterios para suspender la RCP
En el hospital, la decisión de suspender las maniobras de reanimación depende directamente del médico tratante. Los profesionales de la salud deben conocer al paciente, las características del paro, factores como tiempo hasta la RCP, tiempo hasta la desfibrilación, así como la comorbilidad, estado preparo y ritmo inicial del paro. El factor más importante asociado con mal pronóstico es el tiempo de las maniobras de reanimación.
Conclusiones
Las guías de manejo basadas en la evidencia científica del consenso mundial de agosto de 2000, enfatiza: (3)
Las acciones durante una emergencia son cruciales para la supervivencia de la víctima. El AVB define esta secuencia de acciones para salvar la vida:
– Reconocimiento y acción inmediata en caso de IAM y ACV para prevenir el paro respiratorio y cardíaco
– Respiración artificial en el paro respiratorio
– Compresiones torácicas y respiración artificial en el paro cardiorrespiratorio
– Intento de desfibrilación con un DEA en caso de FV y TV
– Reconocimiento y liberación de la obstrucción total vía aérea superior (OVACE)
– La desfibrilación temprana, propuesta desde 1991
– La toma de pulso central únicamente lo recomienda por personal en trenado
– Valorar signos de circulación.
– Unificar las compresiones cardíacas y las ventilaciones por uno o dos reanimadores de 15 compresiones y 2 ventilaciones por minuto
– Dar el soporte de reanimación básico y avanzado en el menor tiempo posible, en forma secuencial y organizada optimizan las tasas de supervivencia con el cerebro intacto.(2-4,6)
– Estas maniobras de reanimación básica deben ser dominadas por todo el personal de salud que laboran en el hospital o fuera de éste, e idealmente por toda la población mundial acordado en el año 2000.(1-3)
Referencias bibliográficas
1. Conk-Canella I, García Castrillo Riesgo L, Ruano Marco M, et al. Guías de Actualización Clínica de la sociedad Española de Cardiología en resucitación Cardio Pulmonar. Revista Española de Cardiología.1999; 52(8):589-603.
2. Guidelines 2000 for cardiopulmonary Resu citation and Emergency cardiovascular Care. Circulación 2000; 102 (8):1-66.
3. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascu lar de Urgencias. Circulation 2000; (8):I- 90S;4-22.
4. Fundación Interamericana del Corazón. Reanimación Cardio pulmonar Avanzada. Emergency Cardiovascular-1999:1-12.
5. Matijasevic E. Reanimación cerebro-cardio-respiratoria: definiciones y fisio patología. Tribuna Médica 1996; 93(3):109-115.
6. Fundación Interamericana de Corazón. Apoyo Vital Básico Para Pro fesionales de Salud 1999; 2-2; 2-4; 4-24
7. Torres Navas A. Reanimación Cardio pulmonar en adultos. Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna 2004; 1:4-5.
8. Matiz H. Reanimación Cardiopulmonar adultos – Parte básica. Manual de reanimación cerebrocardiopulmonar 1994; 7:32-3.
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