Infarto Agudo del Miocardio

Una Verdadera Emergencia

Memorias del VII Simposio Actualizaciones en Enfermería

Doris Maldonado Ardila*

* Enfermera Especialista en Cardiorespiratorio Universidad Javeriana.
UCI adultos Fundación Cardio Infantil.

Introducción

La enfermedad coronaria, el infarto agudo del miocardio (IAM), continúa siendo la primera causa de morbilidad y mortalidad de la población adulta; en Colombia lo sería, de no ser por el fenómeno de violencia que actualmente ocupa el primer lugar. En los países desarrollados ha disminuido significativamente la mortalidad del infarto, a causa de mejoras en la prevención y el tratamiento.

Diagnóstico del IAM

El diagnóstico inicial del infarto agudo del miocardio usualmente se basa en una historia de dolor torácico isquémico y cambios electrocardiográficos tempranos. El diagnóstico es más tarde confirmado tanto por una elevación de las enzimas séricas y/o evolución típica de los cambios electrocardiográficos. La presencia de dos de las tres características típicas del infarto permiten la clasificación posterior, tamaño y localización del infarto. Dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico del paciente con dolor típico debe limitarse a nombrarse como infarto con o sin supradesnivel del ST por cuanto este punto determina qué tipo de tratamiento se debe implementar. Si se trata de un infarto con supradesnivel del ST se debe inmediatamente escoger la terapia de reperfusión más adecuada para el caso.

Diagnóstico Diferencial del Dolor Torácico

Se debe incluir en el cuadro de diagnóstico diferencial las siguientes causas cardíacas del dolor torácico:

• Estenosis aórtica severa
• Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
• Síndrome X
• Angina microvascular
• Pericarditis
• Disección de la aorta

Causas no cardíacas del dolor torácico:

Pulmonar y torácica

• Pleuritis
• Neumonía
• Laringotraqueítis
• Bronquitis
• Mediastinitis
• Tromboembolismo pulmonar
• Hipoxia severa
• Hipertensión pulmonar
• Enfisema mediastinal

Gastrointestinal

• Reflujo esofágico
• Espasmo esofágico
• Ulcera péptica
• Pancreatitis aguda
• Enfermedades de vías biliares
• Músculo-esqueléticas
• Enfermedad degenerativa articular compromiso de columna cervico dorsal
• Costocondritis
• Síndromes de escalenos
• Espasmo intercostal
• Bursitis subacromiana

Otros

• Lesiones de la pared del tórax, tumores, herpes Zoster
• Estados de ansiedad o trastornos de pánico.

Diagnóstico Electrocardiográfico del IAM

En el espectro de los síndromes coronarios agudos (Infarto con onda Q, infarto no-Q,) el electrocardiograma de superficie después de la historia clínica debe considerarse el instrumento diagnóstico más importante por su amplia disponibilidad, bajo costo y su alto valor predictivo en el estudio de urgencia en el paciente con sospecha de infarto agudo del miocardio. El comportamiento del segmento ST y la aparición o no de la onda Q son de gran importancia diagnóstica, terapéutica y pronóstica de estos pacientes.

En el infarto agudo del miocardio el objetivo cardinal es considerar la terapia de reperfusión tan pronto como sea posible. En la actualidad se considera el electrocardiograma como pilar fundamental para decidir la utilización de sustancias fibrinolíticas en un paciente con síndrome isquémico agudo debido a que los estudios clínicos han demostrado gran beneficio en los infartos con supradesnivel del segmento del ST con desarrollo de onda Q y ningún beneficio o perjuicio incluso en los casos de infradesnivel del segmento ST o cambios exclusivos en la onda T (angina inestable o IAM no Q).

Pacientes con infarto agudo del miocardio y nuevo bloqueo de rama izquierda del Haz de His también son candidatos para terapia de reperfusión. El bloqueo de rama derecha no presenta dificultades diagnósticas para el IAM. En cambio el bloqueo de rama izquierda presenta algunas dificultades pero algunas pautas son útiles. La terapia trombolítica se debe aplicar durante las primeras 6-12 horas de haberse presentado el infarto.

La fase evolutiva aguda del infarto del miocardio se puede dividir en cambios hiperagudos, agudos y subagudos.

1. Cambios hiperagudos: los signos electrocardiográficos más precoces se presentan sobre el segmento ST y la onda T.

2. Cambios agudos: los signos más específicos de un infarto agudo corresponden al supradesnivel del segmento ST en las derivaciones que se encuentran frente a la zona del infarto. Cambios que tradicionalmente se llaman recíprocos.

3. Cambios subagudos: el supradesnivel del segmento ST se mantiene unos pocos días haciendose isoeléctrico más temprano en los infartos de cara inferior y persisten más tiempo en cara anterior.

Localización del IAM

Infarto de cara anterior: se determina de acuerdo con la derivación del electrocardiograma donde se ve suprades-nivel del ST.

Electrocardiografía y su correlación angiográfica y pronóstica: del estudio GUSTO se definieron cinco patrones electrocardiográficos de ingreso que se correlacionaron con una presentación clínica, anatomía coronaria y el pronóstico.

Los tres primeros componentes corresponden a la arteria descendente anterior (ADA) y/o sus colaterales.

Categoría I: oclusión proximal de la ADA antes o en la primera perforante septal. Supradesnivel del segmento ST: V1-V6, DI y AVL. Se acompaña de bloqueo de rama del Haz de His o fascicular anterosuperior, bloqueo bifascicular (BRDHH + BFAS) o bloqueo AV segundo grado Mobitz II (Todos son posibles).

El shock cardiogénico o el fallo de bomba son frecuentes. La mortalidad a 30 días es de 19,6% y a un año de 25,6%.

Categoría II: oclusión en la mitad de la ADA proximal, a una diagonal larga pero distal, a la primera perforante septal. El EKG puede ser similar al del paciente en la categoría I pero no existe trastorno en la conducción intraventricular. El shock cardiogénico es menos frecuente debido a que la porción proximal del septum ventricular no está comprometido. Sin embargo, la falla cardíaca puede ocurrir y las complicaciones de aneurisma ventricular son comunes. La mortalidad a 30 días es de 9,2% y a un año de 12,4%.

Categoría III: oclusión distal en la ADA u oclusión en la diagonal (oclusión distal a una diagonal larga o la diagonal en si), supradesnivel del ST en V1- V4 o D1 AVL, V5, V6. La mortalidad a 30 días es de 6,8% y a un año de 10,2%.

Categoría IV: pacientes con infarto agudo del miocardio de cara inferior de tamaño mediano a grande. Es un subgrupo que es heterogéneo representando un espectro que incluye además de la región inferior, la región posterior, lateral y ventrículo derecho.

La arteria coronaria derecha dominante es responsable de la irrigación de todos estos territorios de tal modo que su oclusión proximal puede resultar en un evento grande y potencialmente fatal. El EKG muestra supradesnivel del segmento ST en DII, DIII, AVF y cambios adicionales en V5 y V6 (lateral) y/o V1 o V3 R, V4 R (Ventrículo derecho) o R/S 1 en V1, V2 (posteriores) con o sin depresión del ST. Entre más grande sea el IM inferior involucrará más derivaciones. En todo paciente con IM inferior se debe obtener registros de derivaciones derechas; supradesnivel del segmento ST >1mm en V3 R o V4 R es bastante específico de compromiso del ventrículo derecho, la sensibilidad es subóptima y se deben buscar signos de congestión venosa sistémica y en caso de duda hacer ecocardiograma. En estos casos puede haber fallo de bomba, o shock cardiogénico debido al compromiso del VD o al desarrollo de CIV debido a necrosis septal extensa. Puede haber hipervagotonía con bradicardia e hipertensión que responde a la atropina, bloqueo AV segundo grado Mobitz I, bloqueo AV tercer grado intranodal. En infarto pequeño de cara inferior la mortalidad a 30 días es de 6,4% y a un añode 8,4%.

Categoria V: infarto pequeño de cara inferior. Oclusión distal de la arteria coronaria derecha o circunfleja. El EKG con supradesnivel del segmento ST en solo DII, DIII y AVF (por lo menos 2). La mortalidad a 30 días es de 4,5% y a un año 6,7%.

Se recomienda realizar electrocardiograma a todo paciente con clínica sugestiva de dolor torácico de origen isquémico cardíaco, y se puede repetir inclusive cada 15-30 minutos de acuerdo con el peso clínico de la historia si se trata de hacer o aclarar el diagnóstico inicial.

En el seguimiento se recomienda realizar electrocardiograma a los pacientes con alteraciones en el ritmo, posreperfusión o cada 6 a 8 horas durante las primeras 24 horas y luego diariamente para el seguimiento de los cambios.

Otras alteraciones electrocardiográficas durante el infarto agudo del miocardio van a depender de alteraciones de la conducción. Puede aparecer hemibloqueo anterior izquierdo, hemibloqueo posterior izquierdo, bloqueo de rama derecha, bloqueo completo de rama izquierda. El bloqueo de rama derecha y el hemibloqueo anterior izquierdo son los más frecuentes.

Los trastornos de la conducción auriculoventricular son comunes en el infarto inferior pudiendo encontrar bradicardia sinusal, bloqueo AV de I, II y III grado.