Nuestro Departamento: Evaluación, Manejo, Seguimiento y Registro del Dolor en Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios

En la Fundación Santa Fe de Bogotá. Estándar Operacional

Temas del Artículo

Operational Standards for Evaluation, Management, Follow-Up and Recording of Pain Among Inpatients and Outpatients at Fundación Santa Fe de Bogotá

Yuli Licet León Vanegas*
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.

Resumen

El dolor es uno de los trastornos que más afecta y preocupa a las personas, es el síntoma que con mayor frecuencia motiva una consulta médica. La demanda de atención al dolor muestra una tendencia creciente relacionada con la oferta de servicios específicos y el desarrollo de nuevos y más eficaces tratamientos.

Es por ello que la tendencia mundial de las instituciones de salud está encaminada a desarrollar estrategias que permitan una adecuada evaluación y manejo de los pacientes con dolor con un enfoque multidisciplinar.

Palabras clave: evaluación del dolor, seguimiento del dolor.

Abstract

Pain is one of the disorders that most affects and worries people, and it is the symptom that most often motivates consultation with a physician. Due to increasing demand for attention to pain related to the supply of specific services and the development of new and more effective treatments, there is a global trend in health care institutions toward the development of multidisciplinary approaches and strategies for appropriate assessment and management of patients’ pain.

Keywords: Pain assessment; monitoring of pain.

Introducción

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño”(1).

Sin embargo, el Dolor en Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios no es solamente una experiencia desagradable, sino un fenómeno multidimensional que puede aumentar la morbimortalidad, por lo tanto requiere una evaluación integral y permanente para su adecuada evaluación y gestión(2).

En la actualidad se entiende que la percepción final del dolor es consecuencia de la integración de tres componentes: sensitivo, cognitivo y emotivo-afectivo, l a influencia de cada uno depende de cada persona y del tipo de dolor.

El componente sensitivo, hace referencia al impulso desencadenado desde los receptores del dolor. El componente cognitivo que se relaciona con el aprendizaje cultural y el entorno social respecto al dolor, y el tercer componente que es el emotivo-afectivo, hace referencia a las emociones frente al dolor y la manera en que estas pueden influir en la interpretación del mismo.

Dichos componentes hacen considerar elDolor en Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios como la más compleja experiencia humana y la causa más común de estrés psíquico y fisiológico(3,4).

Implicaciones del Control Inadecuado del Dolor

El control inadecuado del Dolor en Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios puede conducir a resultados físicos y psicológicos adversos para los pacientes en muchos de los sistemas del organismo e incrementar la morbilidad y estancia hospitalaria afectando negativamente el bienestar del paciente y el desempeño de las instituciones hospitalarias(5).

La persistencia del dolor produce activación del eje hipofisario-adrenal que puede suprimir el sistema inmune y provocar infección posquirúrgica y la mala cicatrización de las heridas.

La activación simpática puede tener efectos negativos en los sistemas cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal y renal. Lo que predispone a los pacientes a diferentes efectos secundarios tales como: isquemia cardiaca causada por el incremento del trabajo cardiaco y mayor consumo de oxígeno por el miocardio. A atelectasia y neumonía causadas por la disfunción pulmonar. A íleo como resultado directo de los impulsos nociceptivos postoperatorios provenientes de las vísceras o de las estructuras somáticas. Retención urinaria por inhibición refleja del tracto genitourinario con hipo-motilidad ureteral. Y vesical y de particular importancia para la atención de enfermería. El Dolor en Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios que no se alivia reduce la movilidad del paciente retardando la rehabilitación física. Lo que resulta en complicaciones como la trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.

Los efectos psicológicos más comunes al Dolor en Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios son la ansiedad y la depresión, la imposibilidad de escapar del dolor puede crear una sensación de impotencia e incluso desesperación, que puede predisponer al paciente a una depresión más crónica(6,7).

Evaluación del Dolor

La base fundamental para un adecuado control del Dolor en Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios es la evaluación. Enfermería juega un papel fundamental en la identificación de los pacientes que tienen dolor. Realizar una evaluación integral a los pacientes que tienen dolor, incluyendo su impacto en el paciente y su familia. Es el inicio de acciones para manejar el dolor y evaluar la eficacia de esas acciones. Para esta evaluación el indicador más confiable de la existencia e intensidad del dolor es el reporte del paciente, ya que podría identificar la presencia de dolor y su evolución con el tiempo.

La JCAHCO sostiene que el adecuado manejo del Dolor en Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios se basa en: información-educación de los pacientes y del personal de salud. Evaluación sistemática del dolor, aplicación de protocolos y seguimiento o análisis del proceso y sus resultados(1).

El presente estándar operacional responde a estos aspectos y establece las directrices y la importancia de la evaluación, manejo, seguimiento y registro en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB).

Conflicto de Intereses

La autora declara ausencia de conflicto de intereses en la realización, redacción y publicación del presente artículo.

Referencias Bibliográficas

  • Primero, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain assessment and management standards-Hospitals. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals. The official Handbook (CAMH). Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2001.
  • Segundo, 2. Brennan F, Cousins M. El alivio del dolor como un derecho humano. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2005;12(1).
  • Tercero, Sánchez García J. Aspectos psicosociales del dolor en los pacientes críticos. Enfermería Científica. 2003; 24:184-185.
  • Cuarto, Pérez T, Castañeda J. Fisiopatologia del dolor agudo: alteraciones cardiovasculares, respiratorias y de otros sistemas y órganos. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación. 2012; 11(1):19-26
  • Quinto, Soler Company E. El dolor postoperatorio en la actualidad: un problema de calidad asistencial. Farmacia Hospitalaria. 2000;24(3):123-35.
  • Sexto, González O, González E, Toro R. Fisiopatología del dolor. Rev Ven Anest. 2005; 1(3):26-33.
  • Séptimo, Wells N, Pasero C, McCaffery M. Improving the quality of care through pain assessment and management. In: Hughes timeframe for electromagnetic devices. Practical Pain Management. 2013; 13(5):7
Evaluación, manejo, seguimiento y registro del dolor en pacientes hospitalizados y ambulatorios en el
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Estándar Operacional
ELABORADO POR:
 Jefe Servicio de Clínica del Dolor FECHA: 1 de agosto de 2012
REVISADO POR:
 Departamento de Anestesia
Departamento de Enfermería
Servicio de Cuidado Paliativo		 FECHA: 9 de noviembre de 2012
APROBADO POR:
 Dirección Médica
Departamento de Enfermería		 FECHA: 5 de mayo de 2013

OBJETIVO: Estandarizar el proceso de evaluación, manejo, seguimiento y registro del dolor a todos los pacientes que ingresan a la institución para optimizar la respuesta ante el dolor agudo y crónico.
ALCANCE: Desde el ingreso del paciente al Hospital Universitario hasta su egreso.

1. CONDICIONES/RECURSOS NECESARIOS
  • Primero, Personal médico, de enfermería y terapia física
  • Segundo, Asistente de piso
  • Tercero, Servicio farmacéutico
  • Cuarto, Paciente y familia
  • Quinto, Historia clínica
  • Sexto, Escalas de evaluación de dolor (Visual análoga, Caras Wong Baker, FLACC y PIPP )
  • Séptimo, Monitor de signos vitales y pulsoximetría
2. RESULTADOS ESPERADOS

Evaluación, intervención y seguimiento oportuno del dolor al paciente hospitalizado y su registro en la historia clínica.

3. RIESGO (S)
CÓMO NEUTRALIZARLO (S)
1. No evaluación del dolor
 1. Realizar evaluación completa y adecuada al paciente de acuerdo con el estándar operacional de dolor. Realizar seguimiento a la adherencia del estándar.
2. Inadecuada evaluación del dolor o no uso de la escala apropiada
 2. Realizar proceso de entrenamiento a todo el personal asistencial de la institución en relación con los mecanismos y herramientas disponibles para la evaluación del dolor (Guía Escalas de Evaluación).
3. No prescripción de analgesia4. Falta de oportunidad en la comunicación enfermera – médico
 3-4. Comunicación bidireccional Médico-Enfermera sobre la evolución clínica de los pacientes, informando de manera oportuna cualquier hallazgo detectado durante la evaluación o intervención adicional para el manejo del dolor.
5. Falta de oportunidad en la valoración médica.
 5. Atender la solicitud de evaluación realizada por parte de enfermería del paciente con dolor severo lo más pronto posible.
6. Persistencia del dolor a pesar de la analgesia administrada.
 6. Informar al servicio tratante o clínica de dolor (si se encuentra interconsultada) si el paciente persiste con dolor severo pese a la analgesia administrada para determinar cambios en el mismo.
7. Falta de oportunidad en la administración de la analgesia.
 7. Adherencia a la política institucional de dolor: la administracion de analgesia es una prioridad y como tal la administración debe ser inmediata
8. Demoras en el despacho de analgésicos.
 8. El despacho de analgésicos por el servicio farmacéutico es una prioridad para los servicios de hospitalización y en el de urgencias se dispone de los analgésicos más utilizados para su administracion inmediata.
9. Omisión de registro de medicamentos para manejo del dolor.
 9. Adherencia al estándar operacional de admistración de medicamentos
10. Falta de seguimiento de la evaluación del dolor severo.
 10. Educación y retroalimentación continua al personal asistencial sobre seguimiento del dolor.
11. Falta de información o información inadecuada al paciente y familia.
 11. El paciente y la familia deben ser educados sobre: escalas de evaluación del dolor, tratamiento analgésico instaurado, opciones de manejo y efectos secundarios, por todo el personal de la institución a cargo del paciente.
12. Prescripción doble de analgésicos por servicio tratante e interconsultante
 12. Comunicación efectiva entre el equipo multidiciplinario: médico tratante, interconsultantes y personal de enfermería sobre el manejo analgésico establecido.
13. Errores en la programacion de la bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA)
 13. Realizar entrenamiento periódico a las enfermeras de las diferentes áreas sobre el manejo de la bomba de analgesia controlada por el paciente y al personal nuevo que ingrese a la institución
14. Desconocimiento en el manejo de los parches (fentanyl, buprenorfina,
lidocaína).
 14. Educación continuada y entrenamiento al personal de enfermería acerca del manejo, cuidados especiales y educación al paciente y la familia en la utilizacion de los parches.
15. Depresion respiratoria farmacológica.
 15. Identificación de los pacientes de alto riesgo de realizar depresión respiratoria mediante la evaluación sistemática con escalas de sedación RAMSAY, excluyendo pacientes en manejo paliativo.
4. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
RESPONSABLE
1. Evaluación completa de las características del dolor
  • Intensidad (escala correspondiente)
  •  Localización
  • Tipo de dolor
  • Frecuencia del dolor
  • Primero, Al ingreso del paciente a la institución o servicio
  • Segundo, En la toma de signos vitales
  • Tercero, Cuando el paciente lo amerite por referir o presentar manifestaciones de dolor moderado o severo y solicite analgesia.
  • Cuarto, Durante la realización de la terapia física
  • Quinto, En recuperación se debe realizar la evaluación en cada toma de signos vitales hasta el control del dolor ya sea paciente ambulatorio u hospitalizado.
  • Primero, Responsable: Enfermera y auxiliar a cargo del paciente.
  • Segundo, Responsable: Terapeuta física
  • Tercero, Responsable: Enfermeras de recuperación
2. Prescripción de la analgesia
  • Primero, La prescripción de la analgesia estará a cargo del servicio tratante.
  • Segundo, Si el paciente está siendo manejado por Clínica del Dolor o Cuidados Paliativos deben recibir exclusivamente la analgesia prescrita por estas especialidades.
    No se debe administrar analgésicos formulados por el médico tratante u otros interconsultantes.
  • Responsable: Médico tratante, servicios interconsultantes, Clínica de dolor    o Cuidados paliativos y personal de enfermería
3. Administración de la analgesia
  • Primero, La administración de la analgesia es una prioridad
  • Segundo, La administración de la analgesia debe ser oportuna según la prescripción médica.
  • Tercero, La titulación realizada en recuperación debe quedar registrada en la casilla de analgesia en la pestaña de evaluación postanestésica
  • Cuarto, La analgesia endovenosa por horario se debe administrar en buretrol, en infusión durante 20 minutos
  • Quinto La analgesia por dolor (PRN) o rescate está indicada según solicitud del paciente por presencia de dolor severo y será administrada inmediatamente el paciente lo solicite, de manera directa y lenta, con intervalo de una hora entre dosis y dosis y el máximo de dosis en 24 horas definidas por el médico.
  • Responsable: Enfermera encargada del paciente
3.1. Administración de analgesia controlada por el paciente o PCA
  • Primero, La programación y chequeo de las bombas de analgesia controlada por el paciente es exclusiva del profesional de enfermería entrenado y por el servicio de clínica del dolor
  • Segundo, Las soluciones más utilizadas están estandarizadas y son preparadas directamente en el servicio farmacéutico y estarán disponibles las 24 horas.
  • Tercero, Las mezclas especiales serán preparadas por el servicio farmacéutico por solicitud del servicio de Clínica del Dolor, no se deben preparar mezclas en los servicios.
  • Primero, Responsable: Clínica del Dolor y enfermera encargada del paciente.
  • Segundo, Responsable: Servicio farmacéutico
3.2. Analgesia por catéteres periféricos y neuroaxiales
  • Los catéteres peridurales y perineurales son manejados exclusivamente por el equipo médico del Departamento de Anestesia y de Clínica del Dolor.
  • Responsable: Departamento de anestesia, Clínica del Dolor y personal de enfermería.
3.3 Analgesia por catéteres subcutáneos
  • La administración de analgésicos por catéteres subcutáneos por horario o rescates serán administradas de manera directa y sin diluir.
  • Responsable: Cuidados paliativos, personal de enfermería.
3.4 Analgesia con parches transdérmicos
  • Primero, El cambio de los parches transdérmicos de Fentanyl y Buprenorfina, se realizará cada 72 h y se colocarán en región infraclavicular, deltoidea y escapular, teniendo en cuenta que los sitios de aplicación se deben rotar y que se debe humectar la piel después de cada retiro. En el caso de los parches de Lidocaína, el cambio se realizará según indicación médica.
  • Segundo, Se debe marcar el parche con fecha y hora de aplicación.
  • Responsable: Clínica de dolor, Cuidados paliativos y personal de enfermería
4. Educación
  • Primero, Educación al personal médico: el personal nuevo que ingresa a la institución durante la inducción médica se educa sobre la política institucional de dolor, estándar operacional y guías de manejo.
  • Segundo, Educación al personal de enfermería: Educación continuada y al ingreso a la institución sobre escalas de evaluación del dolor, medicamentos utilizados, manejo de la bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA), manejo de catéteres para analgesia, manejo de catéteres subcutáneos y parches transdérmicos.
  • Tercero, Educación al paciente y familia: se debe brindar educación sobre la escala de evaluación del dolor, medidas analgésicas utilizadas e intervenciones terapéuticas realizadas para control del dolor, uso de opioides, uso de rescates, manejo de PCA, dispositivos para el manejo de dolor en el domicilio (catéter subcutáneo) y efectos secundarios del tratamiento. uación, manejo, seguimiento y registro del dolor en 
  • Primero, Responsable: Clínica del Dolor.
  •  Segundo, Responsable: Enfermeras de los programas especiales de Clínica del Dolor y de Cuidado paliativo. 
  • Tercero, Responsable: Todo el personal médico y de enfermería a cargo del paciente. Enfermeras de los programas especiales de Clínica del Dolor y de Cuidado Paliativo.
5. Registro
  • Primero, El personal médico realiza el registro del dolor:- A todo paciente que ingrese a la institución en la valoración inicial- En la evolución diaria cuando éste sea parte importante del cuadro clínico.- Al egreso del paciente incluyéndolo en el plan de alta.
  • Segundo, Enfermería realiza evaluación del dolor durante la valoración inicial y con la toma de signos vitales según la frecuencia definida en cada área. El registro se realiza en la casilla correspondiente en Signos Vitales.-
  • Tercero, Realizar seguimiento a los pacientes con dolor severo 30 min después de administrada la analgesia.- Si el paciente presenta dolor y éste se convierte en un factor que afecta su condición clínica, realizar seguimiento en el proceso de enfermería.
  •  Cuarto, El personal terapéutico realiza el registro de dolor durante la terapia en la nota correspondiente.
  • Quinto, En el servicio ambulatorio (Consulta Externa de Cuidado Paliativo), la titulación del paciente con dolor lo registra el médico tratante en la historia clínica digital con la respectiva evaluación del dolor, dosis administrada y resultado de la titulación. La enfermera registra en el formato físico establecido por este Servicio.
  • Primero, Responsable: Todo el personal médico, de enfermería y terapéutico que realiza la evaluación del dolor.
  • Segundo, Responsable: Cuidados Paliativos.
6. Seguimiento
  • Primero, Si el dolor es parte importante del estado clínico del paciente debe hacerse seguimiento constante de la evolución.
  • Segundo, Todo paciente con presencia de dolor severo mayor de 7/10 y que requirió alguna intervención terapéutica debe tener una nueva evaluación de seguimiento 30 min después de administrada la analgesia, reevaluando su condición cuantas veces sea necesario y aplicando las medidas para un adecuado control del dolor
  •  Responsable: Todo el personal médico y de enfermería a cargo del paciente

* Yuli Licet León Vanegas. Magíster en Administración en Salud, Enfermera de Clínica de Dolor Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: yuli.leon@fsfb.org.co
Recibido: junio de 2013
Aceptado para publicación: junio de 2013
Actual. Enferm. 2013; 16(3):37-41

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