Manejo de las Luxofracturas Facetarias Bilaterales Cervicales Subaxiales Traumáticas

Management of Cervical Subaxial Bilateral Traumatic Luxofractures

George Chater Cure*, Germán Peña Quiñones**, Enrique Jiménez Hakim***

Resumen

La subluxación facetaria traumática bilateral es un fenómeno poco frecuente que se asocia usualmente con hiperextensión forzada del cuello y se puede presentar con déficit neurológico importante. La reducción temprana de la luxación para la prevención de lesión medular secundaria es crítica. La reducción cerrada es la primera opción para el manejo de estos pacientes y se debe hacer lo más pronto posible. Cuan-do no es efectiva, la reducción quirúrgica es el procedimiento de elección y después de realizada, se debe fijar la columna cervical por la alta inestabilidad que acompaña esta lesión. El presente artículo reporta un caso de luxo fractura facetaria traumática cervical y se hace una revisión de la literatura concierne al caso.

Palabras clave: subluxación facetaria, trauma cervical, inestabilidad, déficit neurológico.

Abstract

Bilateral traumatic facetary subluxation is an unfrequent lesion commonly associated with forced hyperextension of the neck that may present neurological deficits. Early reduction of the luxation is critical for the prevention of secondary medullar lesion. Closed reduction is the first option in the management of this type of patients, and must be done as soon as possible. When close reduction is not effective, surgical reduction becomes the procedure of choice, followed by fixation of the cervical spine, considering the high instability that characterizes this lesion. We report one case and review the literature.

Key words: Facetary subluxation, cervical trauma, inesta-bility, neurological deficit.

Caso Clínico

Paciente masculino de 78 años quién consultó por cuadro de 24 horas de evolución posterior a caída de dos metros de altura con trauma craneocervical, sin pérdida de la conciencia. El paciente refiere que presentó cefalea y cervicalgia sin déficit motor o sensitivo. Fue llevado a un hospital donde le administraron analgésicos y le realizaron una tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo la cual fue normal. Fue enviado a su casa pero tres horas después del trauma presentó parestesia y disestesias en miembros superiores con hipoestesia de las cuatro extremidades, seguido por cuadriparesia de predominio en hemicuerpo derecho y retención urinaria. Se remitió al Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá donde ingresó a las 24 horas del trauma.

Al ingreso se encontró con Glasgow de 15 con fuerza normal en miembros inferiores y de 3/5 en los superiores da-dos por una paresia de los músculos tríceps, bíceps, extensor carpi radial y cubitales además de hipoestesia en los dermatomas de C6 y C7 bilaterales. Se le realizaron radio-grafías de columna cervical que mostraron anterolistesis de C5 sobre C6 (figura 1). Se realizó TAC de columna cervical donde se encontró luxofractura facetaria bilateral de C5-C6 (figuras 2-4). Se realizó una IRM cervical que descartó hernia discal traumática, y demostró disrupción del canal espinal con una compresión medular a ese nivel.

El paciente presentó empeoramiento con aumento del déficit motor en hemicuerpo derecho con parálisis de los músculos dístales en miembro superior derecho. Se decidió realizar tracción cefálica con lo que se redujo un 50% de la luxación en el control a las 12 horas, acompañado de mejoría parcial del dolor y del déficit motor (figuras 5,6). El paciente fue llevado a cirugía donde se le realizó bajo anestesia general y relajación, la reducción completa de la fractura luxación. Se realizó abordaje anterior y se encontró lesión ligamentaria asociada con ruptura del disco intervertebral (figura 7). Se realizó disectomía y artrodesis cervical, injerto de cresta iliaca y una placa #22 entre C5/C6 y se colocó collar cervical permanente (figura 8).

En el postoperatorio inmediato el paciente persistió con déficit motor en miembros superiores, mejoría marca-da del déficit motor y la hipoestesia en miembros inferiores. Se inició terapia física y al tercer día se envió a su casa con manejo intensivo de rehabilitación. Al control un año después, el paciente había recuperado la fuerza de miembros superiores persistiendo la paresia de 3/5 de los extensores y flexores carpis cubitales y radialis en ambos miembros superiores.

Discusión

El trauma de columna cervical está asociado con un índice elevado de secuelas neurológicas que genera una gran carga social y económica sobre la sociedad.(1,2) Las lesiones traumáticas cervicales subaxiales se relacionan con cuadriplegia y las luxofracturas facetarias son las de más alta morbimortalidad.(1-5)

Las luxofracturas facetarias subaxiales son lesiones raras que se asocian con traumas causados por accidentes vehiculares y caídas.(6) En general, estas lesiones afectan las vértebras C6-C7 y C5-C6.(6) La articulación facetaria es una articulación capsular verdadera que se forma entre las apófisis de las articulaciones vertebrales. La sindesmosis entre los arcos vertebrales está formada por los ligamentos intertrans-versos, interespinoso, supraespinoso y el ligamento amarillo. El ligamento amarillo une las láminas de las vértebras adyacentes.(7) Este ligamento posee una gran elasticidad que ayuda a mantener la posición erecta y además de que es un gran soporte, disipa las energías en los casos de trauma.(6)

Los cuerpos vertebrales están conecta-dos por dos formas de anfiartrosis, la sínfisis dada por el disco intervertebral y una sindesmosis dada por los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores. El disco intervertebral cervical tiene un menor tamaño dado por las articulaciones uncinadas de los cuerpos vertebrales por lo cual éstas limitan la extensión lateral del disco.

El ligamento longitudinal anterior está unido a la cara anterior del cuerpo vertebral. Éste es angosto en la región cervical y se ensancha hasta llegar a cubrir toda la cara anterior del tórax bajo. El ligamento longitudinal posterior une la cara posterior de los cuerpos vertebrales y tiene una relación de soporte con el disco intervertebral. (7) Al aproximarse al dorso del disco, el ligamento longitudinal posterior está formado por dos grupos de fibras tendinosas. La superficial que forma un haz fuerte que se extiende sobre varios cuerpos vertebrales y el profundo que se extiende en la parte lateral entre dos cuerpos vertebrales subyacentes.(7)

En casos del trauma, cuando ocurre un mecanismo de hiperflexión severo, hace que el proceso (la apófisis) articular inferior de la vértebra superior sea llevado hacia arriba y hacia adelante por encima de la faceta articular superior de la vértebra inferior.(6) Esto produce un “enganchamiento” de la faceta lo que le impide que ésta se regrese a su posición normal.(8-10) El gran factor de fuerza conlleva a que se produzca una lesión con distensión o ruptura de los ligamentos supraespinoso, interespinoso, amarillo, de la cápsula afectaría, ligamento longitudinal posterior, el anillo fibroso, núcleo pulposo y del ligamento longitudinal anterior. Estas lesiones conllevan a una inestabilidad total de la columna cervical que se asocia en un 38,5% a 60% a fracturas del cuerpo vertebral, de las facetas, láminas, pedículos y las apófisis transversas o espinosas.(1,6,9-11)

El dolor cervical es la sintomatología más común de estos pacientes.(6,10,12) En ocasiones este dolor se asocia con dolor radicular por el trayecto de la raíz comprometida.(6) Clínicamente entre 65% y 87% de los pacientes con luxo-fractura facetaría traumática ingresan con cuadriplejia completa, entre 13% y 25% se manifiestan con lesiones medulares incompletas y hasta 10% no manifiestan daño neurológico.(6,10) Llama la atención en el caso del paciente que inmediatamente después del trauma no presentó ningún déficit neurológico asociado con la cervicalgia y que tres horas posterior empezó a presentar déficit motor y sensitivo asociados. Una explicación a esto es la congestión vascular secunda-ria a la disrupción anatómica, puede causar isquemia secundaria que aso-ciada con el edema, produce el déficit neurológico tardío. Este fenómeno es otro argumento para la instauración del manejo temprano en este tipo de trauma.(10,13,14)

La radiografía cervical simple muestra una anterolistesis de la vértebra superior que es mayor a la mitad del tamaño del cuerpo vertebral (figura 1).(6,15) El TAC es el estudio de elección para valorar la posición, el tamaño de las facetas (figuras 2-4) y también nos muestra las fracturas asociadas.(6) Las lesiones del ligamento longitudinal posterior y las lesiones del disco intervertebral con o sin hernia, se asocian con las luxofracturas facetarias.

Las imágenes de Resonancia Magnética de la columna cervical permiten valorar las lesiones asociadas con trauma.(5,16,17) Se ha puesto en duda el beneficio de la información dada por la resonancia con el argumento de que no es un examen de gran ayuda que justifique el tiempo y costo invertido en su realización.(6) La realización de una resonancia magnética retrasa aproximadamente una hora el inicio del manejo de la luxofractura y si se tiene en cuenta el hecho de que hay un lapso de tres horas para iniciar el tratamiento, según lo han demostrado estudios experimentales en animales, que es el tiempo máximo para que la lesión me-dular sea reversible.(16) Por esta razón se recomienda que en los pacientes con deterioro neurológico, se realice la reducción primero y luego se haga la resonancia. En casos de extrusión discal se lleva a un abordaje anterior con disectomía y fijación.(10) A aquellos pacientes sin déficit neurológico se le realiza la resonancia primero y luego según sus hallazgos se procede con el tratamiento indicado.(2,,16,17) En aquellos pacientes con hernia discal extruida es más seguro realizar primero la disectomía y luego la reducción abierta ya que se conoce que hay riesgo de aumento del déficit neurológico con la reducción cerrada cuando hay una hernia extruida.(6,17)

Hay pocos estudios enfocados en el tratamiento de esta lesión, en consecuencia, hay controversia sobre el manejo de estos pacientes.(5,6) El objetivo primario del tratamiento es lograr una preservación de la función neurológica por medio de la reducción del canal, con lo que se logra una descompresión de la medula espinal.(2,8,10,13,17,18) En estos pacientes la reducción cerrada con tracción cefálica es el tratamiento tradicional para el manejo primario (figura 5). La tracción y manipulación manual, tracción craneana con aumento progresivo de peso, manipulación bajo sedación y relajación, y la tracción bajo anestesia general son las técnicas de reducción cerrada.(11,18) Se empieza con una tracción continua con un peso de 10 libras y gradualmente se va aumentando hasta lograr la reducción, se puede llegar a usar hasta 70 libras (figura 5).(18) La reducción cerrada se debe realizar tempranamente y bajo guía fluoroscópica para evitar la sobre tracción.(10)

La eficacia de estos métodos ha sido confirmada pero estas técnicas fallan en algunos pacientes.(6) Cuando no se logra la reducción cerrada con este método se realiza bajo relajación y anestesia general (figura 6).(10) Hay varios reportes sobre aumento del déficit neurológico secundario a una reducción cerrada. Este empeoramiento se relaciona con un aumento de la compresión producida por una hernia discal traumática extruida.(12,14,18,19) En caso de que no se logre la reducción bajo anestesia general se realiza una reducción abierta por un abordaje posterior.(10)

Cuando se reduce la luxación se debe fijar por la alta inestabilidad dada en este tipo de lesiones. Aún hay controversia sobre el tipo de estabilización que se debe realizar.(6,10,13,) La sección de Neurocirugía del HUFSFB, recomienda el abordaje cervical anterior con artrodesis y fijación con placas (figuras 7,8).(3,7,10,11) En algunas ocasiones el sólo abordaje anterior es insuficiente para estabilizar estas luxofracturas por lo cual, en estos casos, se realiza un fijación en 360 grados (anterior y posterior) que puede realizar en el mismo acto quirúrgico.(20) Las complicaciones más frecuentemente asociadas con la cirugía son falla de la fusión, aumento de cifosis o persistencia de cifosis cervical, fístula de líquido cefalorraquídeo e infecciones.(10)

La función neurológica mejora en 60% de los pacientes después de la interven-ción quirúrgica.(5,10,13,20) En la mayoría de las series se obtiene un adecuado realineamiento en todos los pacientes.(5,13,20,)

El estado neurológico al ingreso, el tiempo transcurrido antes de la reducción y la edad son los factores asociados con el pronóstico de estos pacientes.(5,10) Los pacientes con déficit neurológico completo al ingreso son quienes tienen menos probabilidad de presentar mejoría clínica. Hay controversia sobre el tiempo transcurrido para la descompresión de estos pacientes pero se recomienda reducir la fractura lo más pronto posible, porque éste es un factor que mejora el pronóstico según algunas series.(10,16)

Conclusión

La luxofractura facetaria bilateral es una lesión traumática que se asocia con el déficit y secuelas neurológicas importantes. El diagnóstico y el manejo precoz de estas lesiones le brindan al paciente una mejor oportunidad para la recuperación neurológica. Los estudios de imágenes diagnósticas son una ayuda fundamental para hacer el diagnóstico y determinar la conducta de manejo de esta patología. La reducción cerrada con tracción cefálica externa es el manejo inicial de estas lesiones. Después de reducir las fracturas se debe realizar una cirugía para estabilizar la luxofractura. Esta lesión traumática deja secuelas neurológicas importantes por lo cual se debe manejar de forma urgente y eficaz.

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