Fasciotomía Profiláctica y Síndrome “Compartimental” de las Extremidades

¿Existen Indicaciones Justificables?

JUAN CARLOS GÓMEZ-HOYOS1, CARLOS HERNANDO MORALES

Palabras clave: síndromes compartimentales; fascia; profilaxis; heridas y traumatismos; extremidad.

Resumen

Introducción. La fasciotomía es la principal intervención para tratar el síndrome “compartimental”; no obstante, sería ideal prevenir su aparición. El mismo procedimiento quirúrgico, pero profiláctico, se plantea como la mejor opción, aunque para algunos autores su uso puede no ser justificable, debido a que no es un procedimiento inocuo. Se estudió la información disponible para determinar las posibles indicaciones de la fasciotomía profiláctica.

Materiales y métodos. Se hizo una búsqueda en la literatura científica, según la metodología BestBETs, para identificar los estudios que determinaran el impacto de la fasciotomía profiláctica o los factores predictores de riesgo. Los artículos se revisaron con la guía STROBE y se extrajeron los datos, previa evaluación de la validez.

Resultados. Se identificaron cuatro estudios observacionales retrospectivos; tres de ellos hacen referencia a la predicción de la necesidad de fasciotomías y uno, a la determinación de los factores de riesgo. La localización más frecuente fue la pierna (68,4%) y los factores de mayor riesgo para el síndrome “compartimental” y, por ende, predictores de la necesidad de fasciotomías fueron, en su orden: el trauma vascular combinado (41,8%, OR=3,0; IC95% 1,4-6,1), el trauma vascular no combinado (arterial, 27,2%, OR=10,4; IC95% 7,1-15,4; venoso, 23,4%, OR=7,4%; IC95% 4,5-12,4), la fractura asociada a trauma vascular (44% vs. 19%) y la luxación asociada a trauma vascular (10,4%, OR=3,5; IC95% 1,8-6,8).

El riesgo aumenta significativamente cuando el trauma vascular es poplíteo, cuando la fractura es abierta o en tibia proximal, y cuando la luxación es de rodilla. No hay hallazgos concluyentes para catalogar el tiempo de isquemia, la hemorragia o la necesidad de transfusión de hemoderivados como factores predictores de la necesidad de fasciotomías.

Conclusión. Es difícil tomar la decisión de realizar una fasciotomía profiláctica, pero en algunos casos de trauma con un riesgo alto de síndrome “compartimental”, como una lesión vascular combinada –principalmente, de vasos poplíteos–, con fractura o sin ella –principalmente, de tibia proximal– o luxación –principalmente, de rodilla–, hacen pensar que dicha intervención es recomendable. Las consecuencias de un síndrome “compartimental” en curso son más graves que las de una fasciotomía profiláctica innecesaria.

Introducción

El síndrome “compartimental” de las extremidades se define como el aumento anormal de la presión en los compartimentos que produce alteración del flujo sanguíneo distal y potencial daño neuromuscular (1). Se presenta, principalmente, en el sexo masculino, en población joven y laboralmente activa, y casi 70% se asocia con el trauma (2).

Las causas del síndrome son variadas, pero la fisiopatología es similar, ya que la historia natural del síndrome siempre incluye disminución de la presión de perfusión, debido a la compresión mecánica extrínseca del flujo vascular por el aumento del contenido en el compartimiento (por ejemplo, hematoma, edema posterior a isquemia, infiltración), por disminución del continente (por ejemplo, vendaje o yeso compresivo, quemaduras, aplastamiento) o por la coincidencia de ambos mecanismos (3, 4).

Desde 1914, cuando John Murphy describió por primera vez la descompresión quirúrgica del compartimento para aliviar la hipertensión en él (4, 5), la fasciotomía ha sido la intervención que más modifica el pronóstico. Esto ocurre porque, independientemente de la causa, la descompresión detiene el círculo vicioso que empeora progresivamente la isquemia y que, de no tratarse, puede llevar a la pérdida de la extremidad (6).

Es claro en la literatura científica que a todo paciente con síndrome “compartimental” se le debe realizar descompresión quirúrgica como medida terapéutica principal, obviamente asociada al control de la causa del síndrome. Sin embargo, es preferible la prevención en un paciente con alto riesgo mediante la liberación quirúrgica de los compartimientos, en la que se presume que existe gran riesgo de presentarse una elevación anormal de la presión.

Muchos interrogantes surgen ante un procedimiento que tiene una relación riesgobeneficio no muy favorable en algunos casos, pero, que en otros podría ser la medida terapéutica salvadora para el paciente.

Planteamiento del problema

La práctica de fasciotomías profilácticas es bastante controversial. Esto ocurre por varios factores: primero, porque no todos los pacientes con lesiones de alto riesgo presentan síndrome “compartimental”; segundo, porque no todos los pacientes con este síndrome tuvieron lesiones de alto riesgo, y tercero, porque la fasciotomía no es un procedimiento inocuo.

En otras circunstancias clínicas, algunas intervenciones profilácticas cumplen cabalmente la función, ya que en caso de que no se hubiera requerido, no constituyen un elemento mórbido para el paciente; no obstante, esto no ocurre con la fasciotomía, cuyas complicaciones más frecuentes, aunque leves, pueden afectar la calidad de vida del individuo (7).

A pesar de los riesgos descritos, éstos pueden justificarse cuando la probabilidad de síndrome “compartimental” es tan alta que la viabilidad de la extremidad se encuentra en riesgo. En este aspecto, se ha centrado la discusión y, en consecuencia, el objetivo de este estudio, en responder la pregunta: ¿cuáles son los factores que confieren un riesgo tan alto de síndrome “compartimental” que justifique la realización de fasciotomía profiláctica?

El concepto de fasciotomía profiláctica pura se describe en algunas publicaciones, debido a que muchos autores entienden como profiláctica la fasciotomía en pacientes que presentan síntomas iniciales de síndrome “compartimental”; no obstante, se aclara que este tipo de fasciotomía constituye una intervención terapéutica precoz, no profiláctica. La fasciotomía que se practica cuando la presión en los compartimentos se eleva anormalmente es terapéutica, no precoz, y la que se realiza cuando el compromiso neuromuscular es irreversible, es terapéutica tardía. En este artículo, la fasciotomía profiláctica se refiere a la que se efectúa en pacientes en riesgo que aún no presentan manifestaciones clínicas de síndrome “compartimental”.

Materiales y métodos

Este estudio se basa en la metodología “The best BETs (Best evidence topics)”, desarrollada por el Manchester Royal Infimary Emergency Department del Reino Unido (8).

Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura científica en las bases de datos Publindex, LILACS, Scielo, IMBIOMED y Medline, utilizando los términos MeSH “compartment syndromes”, “surgical descompression”, “prevention and control” (o su traducción al español y portugués para bases de datos latinoamericanas) de artículos publicados en idioma inglés, español o portugués, que evaluaran el efecto de la fasciotomía profiláctica en individuos con riesgo de síndrome “compartimental” o que exploraran los factores asociados con la necesidad de fasciotomías terapéuticas.

El término fasciotomy no está en las listas de Medline como término MeSH, pero no es muy preciso el remplazo por la expresión “surgical descompression”, ya que si la fasciotomía es profiláctica, no se está realizando descompresión alguna del compartimento. Debido a ello, y en vista del escaso número de artículos que identificó la primera búsqueda, se hizo una segunda búsqueda usando el término “prophylactic fasciotomy”, con los mismos límites y sin operadores booleanos, cuyos resultados se presentan más adelante en este artículo. Además, se hizo una búsqueda secundaria en la bibliografía de los artículos seleccionados.

Inicialmente, se verificó que cada resumen tuviera relación con el objetivo de este estudio; luego, los artículos seleccionados se evaluaron con la lista de chequeo STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) en su cuarta versión (9), diseñada para evaluar estudios observacionales (descriptivos y analíticos). No fue necesario el uso de otros instrumentos de evaluación de la validez, ya que no se encontraron estudios de intervención, ni metanálisis que se orientaran hacia la pregunta que se plantea en este artículo.

Se presentan los resultados de la evaluación crítica y se discuten las debilidades y fortalezas de los estudios. Además, se describen las conclusiones y se hacen algunas recomendaciones aplicables en la práctica médica.

Resultados

La primera búsqueda identificó cuatro artículos, pero en ninguno de ellos se hacía alusión a los factores asociados con la necesidad de practicar fasciotomías terapéuticas ni al uso de fasciotomías profilácticas.

La segunda búsqueda identificó 34 artículos, de los cuales se seleccionaron cuatro estudios (todos observacionales y retrospectivos). Tres estudios hacían referencia a los factores predictores de la necesidad de fasciotomía y uno, a la determinación de factores de riesgo para síndrome “compartimental” (tabla 1). No se identificó ningún estudio elegible en un idioma diferente al inglés.

A continuación se presentan los datos disponibles sobre las características más frecuentes entre los individuos que requirieron la práctica de fasciotomías por diversas indicaciones, lo cual podría tomarse como factor predictor de su indicación y, en consecuencia, motivar su realización como intervención preventiva.

Localización del trauma

Este procedimiento, en directa proporción con la presentación del síndrome “compartimental”, se realizó con más frecuencia en la pierna. En el estudio de Branco et al., fue la localización más frecuente entre quienes requirieron fasciotomías (68,4%) (10).

Reconociendo que de manera constante en varios estudios las fracturas asociadas al trauma vascular aumentan la probabilidad del síndrome y, por ende, de fasciotomías, González et al. (11) diseñaron un estudio en el que se exploró la asociación entre la localización del trauma penetrante en la extremidad inferior y la necesidad de fasciotomías. Concluyeron, con significancia estadística, que las lesiones proximales por debajo de la rodilla confieren un riesgo notablemente mayor de síndrome “compartimental” que las lesiones proximales por encima de la rodilla o distales por debajo de ella, y que el riesgo aumenta si se asocia una fractura de tibia proximal.

Mecanismo del trauma

Es constante el hallazgo de la frecuencia predominante que tiene el mecanismo de lesión por proyectil de arma de fuego en los pacientes que requirieron fasciotomías. Los reportes van desde 8,6% entre siete mecanismos explorados en el estudio de Branco et al. (10), hasta 58,6% entre cuatro mecanismos descritos en el estudio de Kim et al. (12).

Tipo de lesión

Entre los estudios pertinentes, el panorama es similar. Branco et al. (10) encontraron que la lesión vascular combinada (41,8%), la fractura abierta asociada a trauma vascular en miembro inferior (28,5% vs. 11,8%), la luxación de rodilla (31,2% vs. 6,5%) y la lesión de vasos poplíteos (15,3% vs. 0,4%), constituyen los tipos de lesión más frecuente en los individuos que requirieron fasciotomía, en comparación con quienes no la requirieron. Todos estos resultados tenían significancia estadística.

El estudio de Kim et al. (12) aporta solidez a algunos desenlaces explorados por Branco et al., ya que encontraron que la lesión vascular combinada (13,8% vs. 2,7%), la fractura asociada a trauma vascular (41,4% vs. 20%) y la fractura abierta asociada a trauma vascular (31% vs. 10%) eran los tipos más comunes de lesión entre quienes desarrollaron síndrome “compartimental”; todos estos resultados, con significancia estadística.

En cuanto a la importancia de las características de la lesión vascular y su localización como factor predictor de la necesidad de fasciotomía, Abouezi et al. (13) no encontraron resultados concordantes con los dos estudios anteriores. En su serie, la naturaleza arterial o venosa de la lesión no influyó en la necesidad de fasciotomía y fue más importante la localización poplítea de la lesión vascular (53%, arterial; 67%, venosa, y 61,5%, combinada) que la lesión vascular combinada en una localización diferente a la poplítea, ya que, de los pacientes con lesiones de este tipo en localizaciones proximales a la rodilla, sólo 19% requirieron fasciotomías. Estos hallazgos, como en los demás estudios, tuvieron significancia estadística.

Tiempo total de isquemia

En el estudio de Kim et al. (12) no se encontró diferencia entre los pacientes que requirieron fasciotomías y los que no, en cuanto al tiempo total de isquemia (433,2 vs. 439,1 minutos, p=0,9). No hay más descripciones de este factor de riesgo en los otros estudios.

Factores predictores independientes

De los estudios incluidos en este artículo, sólo el de Branco et al. (10) y el de Kim et al. (12), ajustaron sus resultados con metodologías de regresión que aislaran las variables de confusión e identificaran factores predictores independientes. En el primer estudio, la lesión vascular combinada (OR=3,0; IC95% 1,4-6,1), la lesión arterial (OR=10,4; IC95% 7,1-15,4), la lesión venosa (OR=7,4%; IC95% 4,5-12,4) y la luxación de codo o rodilla (OR=3,5; IC95% 1,8-6,8), fueron las más importantes. En el segundo estudio, fueron importantes el incremento en la pérdida de sangre total mayor de 100 ml (OR=1,12; IC95% 1,05-1,19), la lesión vascular combinada (OR=5,79; IC95% 0,98-34,24) y la fractura abierta asociada (OR=2,68; IC95% 0,84-8,57).

La calidad de los estudios incluidos fue aceptable, aunque ninguno mencionó con claridad cómo se determinó el tamaño muestral, ni se especificaron con suficiencia las medidas adoptadas para controlar los sesgos potenciales, ni fueron suficientemente claras las indicaciones de fasciotomías terapéuticas y, además, en los estudios que incluyeron fasciotomías profilácticas no se hizo un análisis separado para estos casos.

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1 Médico, residente de Ortopedia y Traumatología, especialista en edición de publicaciones, Grupo de Investigación GRINMADE, Servicio de Ortopedia Universidad de Antioquia – Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
2 Médico, especialista en Cirugía General, magíster en Epidemiología, Grupo de Investigación en Trauma y Cirugía; profesor titular, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.