Las complicaciones relacionadas con los divertículos ocurren en 15% a 20% de los pacientes, de los cuales sólo 10% requieren manejo quirúrgico (4,21).
Diverticulitis y Perforación
Se presenta en 2,3% a 6,4% de los pacientes con esta enfermedad (1). La incidencia de complicaciones se incrementa con un mayor número de divertículos (9) y se presenta con diferentes grados de gravedad, desde la inflamación, ulceración o gangrena, hasta la perforación con peritonitis, sin que exista una clínica patognomónica de ésta (1,4,9,12,16). A menudo se pueden identificar abscesos en la raíz del mesenterio, secundarios a la perforación de los divertículos que se ubican en esta localización (9). Frecuentemente, se pueden confundir con enfermedades como apendicitis, úlcera péptica perforada, colecistitis o diverticulitis del colon. Cuando se presenta perforación, normalmente ésta se ubica hacia el mesenterio, por la localización usual de los divertículos.
Se describe una tasa de mortalidad que ha descendido progresivamente, desde 30% en la década de los años sesenta hasta 14% en la actualidad, probablemente por la mejor disponibilidad de cuidados postoperatorios (9). No siempre la perforación es resultado de la diverticulitis; ocasionalmente, se puede producir por cuerpos extraños o por perforaciones traumáticas (1,4,9,12,16). Herrington describió que la perforación de los divertículos está relacionada con necrosis inflamatoria en 82% de los casos, 12% secundaria a trauma contundente y 6% a compactación de cuerpos extraños (2,7).
El tratamiento ideal es la resección y anastomosis del segmento afectado, dado que medidas menos agresivas, como la invaginación, la escisión local o el cierre primario de la perforación, tienen una morbilidad de hasta 30% (4). El manejo médico con antibióticos y con drenaje percutáneo ha mostrado una mayor mortalidad, incluso hasta de 37% (1,9,14). Cuando se practica una laparoscopia diagnóstica, se debe convertir a laparotomía para realizar la resección, a no ser que la pericia del cirujano permita la realización del procedimiento por esta vía (2,4).
Obstrucción
Se presenta en 2,3% a 4,6 % de los casos. Puede ser secundaria a las adherencias derivadas de procesos inflamatorios previos, vólvulos, invaginación o la compresión extrínseca por un asa que tiene divertículos de gran tamaño; otra causa frecuente es la presencia de enterolitos (1,4,9,12,13,14,22).
En la mayoría de los casos, el manejo es quirúrgico, para el que se reporta una mortalidad hasta de 30% (9).
Se ha mencionado la pseudobstrucción como otra complicación de los divertículos de yeyuno, la cual es, principalmente, una manifestación de la alteración neuromuscular que afecta el intestino delgado que, finalmente, produce la aparición de los divertículos. El manejo es conservador y no de tipo quirúrgico aunque, si se reseca el segmento comprometido, los pacientes tienen remisión de la sintomatología (9).
Enterolitos
Se generan alrededor de un núcleo de alimento parcialmente digerido (bezoar) asociado a la precipitación de sales biliares (acido cólico), predispuesto por el medio alcalino que se encuentra en el intestino delgado (1,13,23).
Steenvoorde propuso la distinción entre el íleo por enterolito complicado y el no complicado. En el primer caso, existe un enterolito asociado a isquemia intestinal, inflamación alrededor de la lesión y, ocasionalmente, signos de perforación (8).
Existen diferentes tipos de manejo para los enterolitos, entre los cuales se encuentra el tratar de fraccionarlos y propulsarlos por la válvula ileocecal hacia el colon y el recto, sin que sea necesario resecar el divertículo comprometido si no hay evidencia de inflamación asociada, dado que en múltiples oportunidades existen varios divertículos de yeyuno, sin que se pueda establecer en cuál de ellos se originó el enterolito que causó la obstrucción. De otra parte, cuando no es posible hacer avanzar el enterolito, se puede extraer por medio de una enterotomía por un sitio sin inflamación; cuando existe un enterolito que se acompaña de complicaciones, la indicación es la resección del segmento comprometido (1,2,3,8,23)
Sangrado
Se presenta en 3,4% a 8,1 % de los casos, posiblemente por erosión y ulceración de la mucosa, que comprometen los vasos mesentéricos alrededor del cuello del divertículo. Puede presentarse tanto de forma aguda, como rectorragia, melenas o hematemesis, como de forma crónica, manifestado como anemia carencial (1,12)
En estos casos, se debe hacer el diagnóstico descartando otro origen del sangrado por medio de endoscopia digestiva superior o inferior, para posteriormente, confirmar el diagnóstico por medio de arteriografía o gammagrafía, siempre y cuando la tasa de sangrado sea mayor de 1 a 2 ml por minuto (1,6,19,20,24).
El manejo de elección en estos casos es la resección y anastomosis del segmento involucrado, aunque se puede realizar control por angiografía. Sin embargo, se presenta un alto porcentaje de necrosis que hace indispensable la resección (1,2). Palder y Frey reportaron que el manejo no quirúrgico para un sangrado digestivo masivo se asocia con mortalidad y recurrencias inaceptables, mientras que la mortalidad del manejo quirúrgico alcanza hasta 11% (9).
Malabsorción
La estasis en la luz de los divertículos asociada a esteatorrea, lleva a proliferación bacteriana que desencadena una falla en la absorción de la vitamina B12 y causa anemia megaloblástica y neuropatía secundarias (9,18).
Característicamente, estos pacientes se benefician de tratamientos antibióticos profilácticos prolongados y presentan recidiva de los síntomas en el momento de suspender la terapéutica; además, se deben suministrar suplementos de vitamina B12. Cuando los síntomas persisten a pesar del manejo instaurado, se recomienda la resección del segmento comprometido (9,14,22).
Otras Complicaciones
Se pueden presentar neumoperitoneo secundario al paso de aire a través de las finas paredes de los divertículos, neumatosis intestinal, fístulas entero-vesicales, fístulas entero-cutáneas, abscesos hepáticos múltiples o leiomiosarcomas en los divertículos (7,9,15,18,).
Conclusiones
Los divertículos de yeyuno constituyen una patología rara con múltiples manifestaciones clínicas que, por su baja incidencia y el poco conocimiento por parte del personal médico, se diagnostica de forma errada, lo que retarda el manejo adecuado.
En la actualidad, contamos con diferentes recursos tecnológicos que permiten tener diagnóstico más certero, como la tomografía por enteroclisis, y según el caso, otras ayudas diagnósticas, como la cápsula endoscópica, la gammagrafía o la arteriografía, entre otras.
El manejo se debe enfocar según el tipo de síntomas o complicaciones con los que curse el paciente; el manejo quirúrgico es necesario en un porcentaje relativamente bajo para este tipo de enfermedad (cuadro 1).
Los divertículos de yeyuno se deben considerar en el diagnóstico diferencial del paciente que consulta por dolor abdominal para así brindar mejores oportunidades de tratamiento.
Diverticulosis of the Jejunum: Complications and Management
Case Presentation and Literature Review
Abstract
A 74 year old male developed secondary complications due to the presence of multiple diverticula in the jejunum. The patient underwent surgical management with satisfactory outcome.
Jejunal diverticula constitute an infrequent pathological condition occurring mainly in elderly patients, which is frequently overlooked in the differential diagnosis in persons presenting with abdominal pain. This results in delayed diagnosis and proper management. Management is as varied as the clinical presentation of this entity.
We present a literature review, emphasizing clinical presentation, complications and the different treatment options, both in chronic and acute cases. The article describes the different tools that permit a more accurate diagnosis, thus offering the best opportunities for cure.
Key words: jejunum; diverticulum; diverticulitis; hemorrhage; intestinal perforation; intestinal obstruction.
Referencias
1. WOODS K., WILLIAMS E., MELVIN W., SHARP K. Acquired jejunoileal diverticulosis and its complications: a review of the literature. Am Surg. 2008;74:849-50.
2. PATEL V., JEFFERIS H., SPIEGELBERG B., IQBAL Q., PRABHUDESAI A., HARRIS S. Jejunal diverticulosis is not always a silent spectator: a report of 4 cases and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14:5916-9.
3. STEENVOORDE P., SCHAARDENBURGH P., VIERSMA J. Enterolith ileus as a complication of jejunal diverticulosis. Dig Surg. 2003;20:57-9.
4. KASSAHUN W., FANGMANN J., HARMS J., BARTELS M., HAUSS J. Complicated small-bowel diverticulosis: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 2007;13:2240-2
5. LIU C., CHANG W., LIN S., CHU C., WANG T., SHIH T. Analysis of clinical manifestations of symptomatic acquired jejunoileal diverticular disease. World J Gastroenterol. 2005;11:5557-60.
6. KOURAKLIS G., GLINAVOU A., MANTAS D., KOUSKOS E., KARATZAS G. Clinical implications of small bowel diverticula. Isr Med Assoc J. 2002;4:430-3.
7. KOGER K., CLAYTON S. Perforated jejunal diverticula. Am Surg. 1996;62:26-30.
8. CRACE P., GRISHAM A., KERLAKIAN G. Jejunal diverticular disease with unborn enterolith presenting as a small bowel obstruction: a case report. Am Surg. 2007;73:703-5.
9. EL-HADDAWI F., CIVIL I. Adquired jejuno-ileal diverticular disease: a diagnostic and management challenge. ANZ J Surg. 2003;73:584-9.
10. RODRÍGUEZ H., ZIAUDDIN F., QUIROS E., BROWN A., PODBIELSKI F. Jejunal diverticulosis and gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2001;33:412-4.
11. KAVITA K., EDY S. Intestinal motility in small bowel diverticulosis: a case report and review of the literature. J Clin Gastroenterol. 2000;30:84-6.
12. LEMPINEN M., SALMELA K., KEMPPAINEN E. Jejunal diverticulosis: a potentially dangerous entity. Scand J Gastroenterol. 2004;39:905- 9.
13. BALDUCCI G., DENTE M., COSENZA G., MERCANTINI P., SALVI P. Multiple giant diverticula of the foregut causing upper gastrointestinal obstruction. World J Gastroenterol. 2008;14:3259-61.
14. ALBU E., PARIKH V. Perforated solitary jejunal diverticulum. South Med J. 1995;88:575-6.
15. CUNNINGHAM S., GANNON C., NAPOLITANO L. Small-bowel diverticulosis. Am J Surg. 2005;190:37-8.
16. MOHAPATRA B. Primary acquired jejunoileal diverticulitis: a rare presentation. Indian J Surg. 2004;66:289-90.
17. PARRISH F. Small bowel CT-enteroclysis: technique, pitfalls and pictorial review. Australas Radiol. 2006;50:289-97.
18. MAGLINTE D., CHERNISH S., DEWEESE R., KELVIN F., BRUNELLE R. Acquired jejunoileal diverticular disease: subject review. Radiology. 1986;158:577-80.
19. NIÑO S., GIRÓN Q., SÁNCHEZ F., BLANCO B., MUÑOZ O. Hemorragia de tubo digestivo secundaria a angiodisplasia yeyunal asociada a diverticulosis yeyunal. Rev Gastroenterol Méx. 2000;65:81-4.
20. HERNÁNDEZ Y., MARTÍN A., DÍAZ F., LÓPEZ-TOMASSETTI F., ARTEAGA I. Localización con azul de metileno de la hemorragia digestiva originada en divertículos yeyunales. Cirugía Española. 2007;81:351-3.
21. STASZEWICZ W., CHRISTODOULOU M., PROIETTI S., DEMARTINES N. Acute ulcerative jejunal diverticulitis: case report of an uncommon entity. World J Gastroenterol. 2008;14:6265-7.
22. NIGHTINGALE S., IKFARJAM M., ILES L., DJERIC M. Small bowel diverticular disease complicated by perforation. ANZ J Surg. 2003;7:867-9.
23. HAYEE B., NOOR KHAN H., AL-MISHLAB T., MCPARTLIN F. A case of enterolith small bowel obstruction and jejuna diverticulosis. World J Gastroenterol. 2003;9:883-4.
24. MONTOYA C., FENIG J. Hemorragia de divertículos yeyunales: informe de una paciente y revisión de la literatura. Cirujano General. 1991;13:21-5.
Correspondencia:
NÉSTOR FABIÁN PEDRAZA, MD
Correo electrónico: nestor.pedraza@etb.net.co
Bogotá, D.C., Colombia.
