Serie de Casos
Douglas ortiz, César guevara1
Palabras clave: obesidad mórbida; cirugía bariátrica; complicaciones; fístula gástrica.
Resumen
La fístula gastro-gástrica en el periodo posoperatorio de una derivación gástrica por laparoscopia es una complicación poco frecuente en la evolución de una cirugía bariátrica, pero potencialmente grave, la cual produce diversas manifestaciones clínicas, que incluyen dolor y recuperación del peso perdido.
Se reportan cuatro casos de fístulas gastro-gástricas ocurridos entre enero de 1996 y diciembre de 2012, en dos servicios de cirugía bariátrica de la ciudad de Bogotá.
Introducción
La fístula gastro-gástrica es una comunicación anormal entre el reservorio gástrico proximal y el fondo distal del estómago excluido. La formación de una fístula, aunque es un fenómeno que comúnmente se describe en diferentes operaciones gástricas y procesos patológicos, raramente se ha descrito en el ámbito de la cirugía ba- riátrica. Suele ocurrir en el periodo posoperatorio tardío de una derivación gástrica en Y de Roux y se produce en menos de 1 % de los pacientes 1,2.
Aunque el mecanismo de formación de la fístula gastro-gástrica todavía no se comprende completamente, las siguientes pueden ser algunas de las posibilidades:
1. la división incompleta del estómago durante la creación del reservorio gástrico,
2. la ruptura de la línea de grapas después de la cirugía,
3. el desarrollo de una fuga que conduce a la formación del tracto de la fístula, y
4. la formación de un bloqueo parcial distal al reser- vorio gástrico después de la cirugía, lo que aumenta la presión en este y conduce a la formación de la fistula
3. La fístula gastro-gástrica se manifiesta generalmente por pérdida inadecuada del peso o recuperación del mismo, dolor, intolerancia a los alimentos o, en otras ocasiones, por úlceras marginales que no cicatrizan
4. Su manejo es quirúrgico, mediante resección de la fístula.
La fístula gastro-gástrica se manifiesta generalmente por pérdida inadecuada del peso o recuperación del mismo, dolor, intolerancia a los alimentos o, en otras ocasiones, por úlceras marginales que no cicatrizan 4. Su manejo es quirúrgico, mediante resección de la fístula.
El objetivo del presente trabajo fue hacer una revisión de los casos de fístula gastro-gástrica que se presentaron en una cohorte de pacientes de cirugía bariátrica, aten- didos en dos instituciones de Bogotá; además, revisar el tema con respecto a la presentación clínica, los métodos diagnósticos y las posibilidades terapéuticas con las que se cuenta.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes que fueron sometidos a cirugía de derivación gástrica por laparoscopia en la Clínica San Rafael y la Fundación Clínica Shaio de Bogotá, entre enero de 2006 y diciembre de 2012.
Resultados De 1.763 pacientes de cirugía bariátrica de tipo derivación gástrica por laparoscopia, se presentaron cuatro casos de fístulas gastro-gástricas (0,002 %). Todos eran mujeres en la tercera o la cuarta década de la vida. El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 48 kg/m². La pérdida promedio de exceso de peso fue de 15 kg/m². El periodo de aparición de los síntomas fue de los 24 a 36 meses. En tres de los cuatro casos el síntoma más frecuente fue la recuperación de peso, con un promedio de 4 kg/m². En un caso se manifestó como hemorragia digestiva alta. Todos los casos requirieron cirugía para solucionar la fístula. No hubo complicaciones tempranas posoperatorias.
Caso 1. Se trata de una mujer de 35 años con IMC de 55 kg/m², a quien se le practicó una derivación gástrica por laparoscopia. A los 18 meses había alcanzado un IMC de 35,8 kg/m², observándose entonces un incremento progresivo del IMC hasta 39,5 kg/m².
Se le practicó un estudio de vías digestivas altas con contraste hidrosoluble y una endoscopia digestiva alta, y se identificó un trayecto fistuloso entre el reservorio gás- trico y el estómago residual. Se sometió a una cirugía de revisión, en la cual se comprobó la fístula gastro-gástrica, que se resecó por vía laparoscópica, sin complicaciones. La paciente evolucionó satisfactoriamente, lográndose nuevamente reducción del IMC.
Caso 2. Se presenta el caso de una mujer de 30 años con IMC de 43 kg/m², a quien se le practicó una derivación gástrica por laparoscopia. A los 24 meses había alcanzado un IMC de 31 kg/m². Consultó al servicio de urgencias por presentar hemorragia de vías digestivas altas.
Se le practicó una endoscopia digestiva que eviden- ció una úlcera sangrante adyacente a la anastomosis gastro-yeyunal y un orificio de 10 mm de una fístula, por donde fue posible avanzar el endoscopio e ingresar a la cavidad gástrica remanente. La paciente se encuentra actualmente en preparación para una cirugía bariátrica de revisión, para el cierre de la fístula.
Caso 3. Se trata de una mujer de 38 años con IMC de 53 kg/m², a quien se le practicó una derivación gástrica por laparoscopia. Al séptimo día posoperatorio presentó obstrucción intestinal que requirió una nueva intervención quirúrgica. A los 24 meses había logrado reducir de peso hasta un IMC de 36 kg/m². Sin embargo, a los 36 meses había recuperado peso llegando nuevamente a un IMC de 40 kg/m². Refería, además, dolor epigástrico y náuseas.
Se le practicó un estudio de vías digestivas altas que reportó una fístula gastro-gástrica, por lo cual se decidió someterla a una cirugía de revisión, en la cual se resecó la fístula, sin complicaciones.
Caso 4. Se presenta el caso de una mujer de 42 años con IMC de 42 kg/m², a quien se le practicó una derivación gástrica por laparoscopia. A los 24 meses había alcanzado un IMC de 28 kg/m²; doce meses después había recuperado peso hasta un IMC de 34 kg/m², por lo cual se le practicó un estudio de vías digestivas altas con contraste que mostró una fístula gastro-gástrica. En la endoscopia no se logró observar el orificio de la fístula.
Se sometió a cirugía y se encontró el trayecto fistuloso inmediatamente posterior a la anastomosis gastro-entérica, practicándose resección de la fístula. La paciente logró nuevamente reducir de peso y doce meses después de esta última cirugía el IMC era de 30 kg/m².
Discusión Históricamente, en la evolución de la técnica de la derivación gástrica, fue muy popular en los años 90 el grapado del estómago sin cortarlo durante la confección del reservorio gástrico, lo que conducía a fístulas gastro- gástricas en cifras de 29 a 49 %. Con la modificación de la técnica quirúrgica mediante sección de la línea de grapado, se redujo la presentación de dichas fístulas a porcentajes de 1 a 3 % 5. En nuestra serie se encuentra una frecuencia de 0,002 % sobre el total de pacientes intervenidos.
La etiología de la fístula gastro-gástrica tiene relación con la aparición de úlceras marginales, que alcanza una correlación de 53 % en algunas series. En nuestra serie, un paciente presentó una úlcera relacionada con la fístula.
Algunos autores han clasificado las causas de las fístulas en las siguientes siete categorías.
1 Clínica San Rafael, Bogotá, D.C., Colombia; Fundación Clínica Shaio, Bogotá, D.C., Colombia
Fístula gastro-gástrica en posoperatorio de derivación gástrica por laparoscopia, serie de casos
Douglas ortiz, César guevara1
