Sensibilidad Antimicrobiana en Aislamientos de Líquido Peritoneal de Niños

Artículo Original

Sensibilidad antimicrobiana en aislamientos de líquido peritoneal de niños intervenidos por abdomen agudo e infección intraabdominal

Antimicrobial sensitivity in peritoneal fluid isolates of children taken to surgery for acute abdomen and intra-abdominal infection

Sandra Jaqueline Beltrán1, Melissa Cruz2, Eddy Carolina Pedraza2, Fredy Orlando Mendivelso3

 

Resumen

Introducción.

La apendicitis aguda es causa frecuente de infección intraabdominal en pediatría. La elección del antibiótico se basa en los hallazgos quirúrgicos macroscópicos, el criterio médico, las guías locales o internacionales y, en pocas ocasiones. En el resultado de los aislamientos bacterianos en cultivos de líquido peritoneal de niños y las tasas locales de resistencia.

Se analizaron la frecuencia y la sensibilidad microbiológica de los cultivos de muestras de líquido peritoneal de pacientes de un mes a 16 años de edad con manejo quirúrgico por abdomen agudo con sospecha de infección intraabdominal.

Materiales y métodos.

Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohorte con análisis de las historias clínicas y de resultados de laboratorio de niños sometidos a cirugía por abdomen agudo. En la que el cirujano tomó muestra del líquido peritoneal de niños para la tipificación y determinación de los perfiles de sensibilidad de los microorganismos aislados. Los datos se analizaron con el programa Stata™, versión 15.0.

Resultados.

Se identificaron 303 casos, de los cuales el 93,6 % recibió profilaxis antibiótica con ampicilina-sulbactam y clindamicina-amikacina. El 95,3 % de los procedimientos fueron apendicectomías. Se tomó cultivo del 50 % de las apendicitis perforadas. Se aislaron 48 microorganismos; el más frecuente (2,7 %) fue Escherichia coli positiva para BLEE.

El 100 % de los microorganismos resultaron ser sensibles a la amikacina, el 97,2 % al meropenem, y el 94,4 %, a la ciprofloxacina, el cefepime y el ceftazidime. La resistencia más frecuente (37,1 %) fue contra la combinación de ampicilina y sulbactam, en los gérmenes Gram negativos.

Discusión.

La evaluación de la sensibilidad antimicrobiana de los aislamientos de líquido peritoneal de los procedimientos quirúrgicos en pediatría. Es una buena práctica clínica que orienta al cirujano en la adecuada selección del esquema antibiótico. Y, además, disminuye el riesgo de falla terapéutica temprana y la posibilidad de mayor resistencia o complicaciones infecciosas.

Palabras clave: antibióticos; farmacorresistencia microbiana; peritoneo; abdomen agudo; pediatría; procedimientos quirúrgicos.

Abstract

Introduction:

Acute appendicitis is a cause of intra-abdominal infection in pediatrics. The choice of antibiotic is based on the macroscopic surgical findings, the medical criteria, the local guidelines and the result of the bacterial isolation in the peritoneal fluid and the local resistance rate.

We aim to analyze the frequency and microbiological susceptibility in cultures performed in peritoneal fluid samples in patients from 1 month to 16 years with surgical management of acute abdomen with suspected intra-abdominal infection.

Materials and Methods:

Prospective cohort study with analysis of clinical histories and laboratories in children taken to surgery for acute abdomen where the surgeon took a sample of peritoneal fluid for typing and determine susceptibility profiles of isolated microorganisms. Data analyzed with Stata V.15.0.

Results:

We identified 303 cases of which 93.6% received antibiotic prophylaxis with ampicillin/sulbactam and clindamycin-amikacin. 95.3% of the procedures were appendectomies. Cultivation was taken in 50% of perforated appendicitis. Isolate 48 microorganisms, the most frequent Escherichia coli BLEE (+) (2.7%).

The 100% of the microorganisms were susceptible to amikacin, meropenem (97.2%), ciprofloxacin, cefepime and ceftazidime (94.4%). The highest resistance was presented with ampicillin/sulbactam (37.1%) for Gram-negative organisms.

Conclusions:

To evaluate the antimicrobial susceptibility in peritoneal fluid isolations in surgical procedures in pediatrics is a good clinical practice that is oriented in the surgeon in the adequate selection of an antibiotic scheme, the risk of early therapeutic failure and the possibility of greater resistance or complications infectious.

Key words: antibiotics; drug resistance, microbial; peritoneum; abdomen, acute; pediatrics; surgical procedures.

(Lea También: Pacientes Pediátricos con Sospecha de Abdomen Agudo)

Introducción

Las infecciones intraabdominales generalmente son secundarias a la perforación o a la inflamación de la pared intestinal. A partir de la flora gastrointestinal habitual.

Clínicamente, las infecciones intraabdominales se dividen en no complicadas –el proceso infeccioso se limita al órgano o tejido de origen– y complicadas. Cuando la infección se extiende y afecta el peritoneo y produce peritonitis generalizada o procesos localizados como abscesos. Con cuadros clínicos que pueden ir desde fiebre, anorexia y dolor, a sepsis y falla orgánica múltiple, choque séptico y muerte.

Por tanto, la elección adecuada del tratamiento antimicrobiano se convierte en uno de los puntos primordiales del abordaje de las infecciones intraabdominales 1-3.

Las enfermedades primarias que conducen a peritonitis varían según la región geográfica y la edad del paciente.

En los Estados Unidos e Israel, la apendicitis aguda es responsable de 82 % y 92 % de los casos, respectivamente 4,5, mientras que, en África. Es más frecuente la perforación intestinal secundaria a fiebre tifoidea, ascaridiasis, trauma o invaginación. Y, luego, la apendicitis aguda, siendo de suma importancia en esta región la enterocolitis necrosante 6. La mortalidad atribuible a la peritonitis en los países desarrollados es del 0,06 % 7. En África, varía entre el 0,9 y el 2 %, lo que refleja, básicamente, las diferencias en el acceso a los servicios quirúrgicos y a las unidades de cuidado crítico 8.

Las infecciones intraabdominales raramente:

Son el resultado de un solo agente microbiano, y no es fácil el aislamiento de todos los microorganismos involucrados con los métodos rutinarios de laboratorio. Aunque pueden predecirse los microorganismos causantes de las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad con base en la microbiota. Su tasa de resistencia difiere según la zona geográfica, las comorbilidades y la exposición previa a antimicrobianos 9-11.

Desde el punto de vista clínico y terapéutico, vale la pena destacar exclusivamente dos condiciones de la enfermedad apendicular: la apendicitis no perforada y la perforada; esta última se caracteriza por el hallazgo de perforación en la exploración quirúrgica o en el reporte de histopatología 9.

La apendicitis perforada –cirugía contaminada– requiere tratamiento adicional con antibióticos hasta la resolución del cuadro clínico. Lo que se asocia con mayor estancia hospitalaria, a diferencia de las apendicitis no complicadas o no perforadas. En las cuales solo se usan los antimicrobianos como profilaxis y, por ende, se suspenden luego del procedimiento quirúrgico 12,13.

La mayoría de los reportes en la literatura mencionan que la flora encontrada en los aislamientos de líquido abdominal es mixta.

Se destacan microorganismos como: Escherichia coli, Streptococcus milleri, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus spp.; entre los anaerobios, Bacteroides fragilis es el más frecuentemente aislado.

Sin embargo, ni los microorganismos ni su resistencia a los antibióticos se consideran para
indicar el manejo profiláctico o terapéutico de las infecciones intraabdominales, por el desconocimiento de la prevalencia y de la resistencia de los microorganismos a nivel local 14.

Varios autores han reportado tasas de resistencia a la amoxicilina-clavulanato mayores de
40 % en los aislamientos de líquido peritoneal, factor que, sumado a la falta de cobertura para microorganismos como P. aeruginosa, tercera bacteria en frecuencia, hace necesario replantear la utilidad de los esquemas empíricos profilácticos y de los esquemas terapéuticos utilizados en la apendicitis aguda y rescata la importancia de hacer los cultivos de líquido peritoneal, los cuales han sido abandonados en favor de abordajes rutinarios en estas circunstancias 15,16.

Niños sometidos a apendicectomía

Se ha descrito que, al menos, el 35,3 % de los niños sometidos a apendicectomía tienen cultivos positivos y, aunque muchos estudios reportan preferencias por el tratamiento profiláctico empírico de amplio espectro sobre el basado en la toma de cultivos del líquido peritoneal, esta decisión ignora las ventajas de los esquemas reducidos y ajustados, con menor impacto en la microbiota y en el riesgo de diarrea asociada a Clostridium difficile como infección emergente en los pacientes pediátricos 17-20.

Entre los factores más asociados a las infecciones del sitio operatorio, está la duración de los síntomas preoperatorios (≥6 horas), la perforación visceral, la técnica quirúrgica empleada y la elección del esquema antibiótico 21-23. La introducción de nuevos antibióticos, el incremento de las tasas locales de resistencia a los antimicrobianos, la frecuencia de uso de los esquemas profilácticos y terapéuticos basados en la monoterapia o los tratamientos combinados para las infecciones intraabdominales en la población pediátrica, requieren el conocimiento de la epidemiología local con el fin de optimizar el uso de la terapia antimicrobiana 24,25.

Son escasos en la literatura médica los datos locales sobre sensibilidad y resistencia a los antibióticos en la población pediátrica sometida a procedimientos quirúrgicos, en comparación con los reportados en la población adulta 26,27. Los estudios de prevalencia en portadores nasofaríngeos reportan Staphylococcus aureus como el principal microorganismo aislado en el personal de salud de los hospitales pediátricos (43,1 % en el personal de enfermería y 23,5 % en los médicos) con resistencia a los betalactámicos 28.

Hospitales pediátricos chileno

En el 2012, los hospitales pediátricos chilenos reportaron diferentes patrones de sensibilidad in vitro de E. coli en hemocultivos, relacionados con antibióticos de uso frecuente como la ampicilina (31,9 %), la gentamicina (89,9 %), la cefalotina (48,3 %) y la cefotaxima (88,6 %). La menor sensibilidad invitro para Klebsiella pneumoniae se presentó con la cefotaxima (62,6 %), para P. aeruginosa, con el imipenem (72,9 %), y para Acinetobacter baumannii, con ampicilina-sulbactam (67,6 %) 29.

El propósito del estudio fue analizar la frecuencia y la sensibilidad microbiológica de los cultivos practicados a las muestras de la cavidad abdominal tomadas por sospecha de infecciones intraabdominales, en niños que requirieron manejo quirúrgico en la Clínica Universitaria Colombia y Clínica Reina Sofía de Bogotá, Colombia.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohorte con muestreo consecutivo 30. Se recolectó la información demográfica, los datos clínicos y los reportes de laboratorio de las historias clínicas y de las notas quirúrgicas de los niños entre un mes y 16 años de edad sometidos a cirugía con sospecha diagnóstica de abdomen agudo y con hallazgos operatorios de infección en la cavidad abdominal.

Los cirujanos pediatras tomaron muestras del líquido peritoneal de niños para hacer los cultivos y antibiograma. La recolección de la información se hizo durante 12 meses de forma sistemática, de septiembre de 2015 a septiembre de 2016.

Toma del cultivo

En los niños con evidencia de infección en la cavidad abdominal durante la exploración quirúrgica, se tomó por aspiración una muestra del líquido durante el acto quirúrgico y se envió en jeringa estéril con capuchón sin retirar la aguja, idealmente, previa inoculación de la muestra en la botella de hemocultivos para anaerobios.

Se inoculó la muestra en cantidad de 5 a 10 ml (volumen mínimo de 5 ml) en esta botella de hemocultivo (relación 1:10 ml). En el Laboratorio de Microbiología, se inoculó la muestra de líquido peritoneal de niños en agar sangre al 5 %, MacConkey y caldo de enriquecimiento de tioglicolato, y se incubó por 48 horas en atmósfera aerobia, con lectura diaria de las cajas de agar. Se identificaron todos los microorganismos y su sensibilidad, mediante el método automatizado de Vitek 2C™ (BioMerieux).

Análisis estadístico

Se trabajó con el universo de los datos y las unidades de observación se recolectaron de forma consecutiva, previa validación y cumplimiento de los criterios de inclusión.

Se estimaron las medidas de frecuencia y de tendencia central para las variables continuas,
y se evaluó la función de distribución de normalidad de las variables de interés mediante los gráficos P-P y Q-Q, y la prueba de Shapiro-Wilk.

Las variables categóricas se analizaron mediante las pruebas no paramétricas de ji al cuadrado y exacta de Fisher. La comparación de las medias para muestras independientes se llevó a cabo con la prueba de la suma de rangos de Wilcoxon. Los valores de p para el contraste de hipótesis se consideraron estadísticamente significativos cuando p era mayor de 0,05. Los datos se analizaron con el software licenciado Stata™, versión15.0.

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Autores


1 Sandra Jaqueline Beltrán. Médica, infectóloga pediatra, Clínica Pediátrica Colsanitas, Bogotá, D.C., Colombia
2 Melissa Cruz, Eddy Carolina Pedraza. Médica, residente de Pediatría, Fundación Universitaria Sanitas, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
3 Fredy Orlando Mendivelso. Médico cirujano, MPH, MSc, FETP, Clínica Reina Sofía, Bogotá, D.C., Colombia

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