Flora Bacteriana y Perfil de Sensibilidad a los Antibióticos en los Pacientes Pediátricos

Discusión

Esta investigación corresponde al primer trabajo conjunto entre cirujanos e infectólogos pediatras interesados en caracterizarla flora bacteriana y el perfil de sensibilidad a los antibióticos en los pacientes pediátricos  sometidos a cirugía por abdomen agudo y sospecha de infección intraabdominal 32.

La apendicitis aguda fue causa del 90 % de las infecciones intraabdominales en la edad pediátrica, y el germen más prevalente (66 %) fue E. coli, seguido en menor grado por otros aerobios Gram positivos y P. aeruginosa; esto es similar a lo reportado en otros estudios en los cuales también reportan a E. coli como el principal agente patógeno, seguido de Klebsiella spp., Acinetobacter spp. y P. aeruginosa 9,33,34.

Dado el papel primordial en nuestro medio de E. coli en la apendicitis perforada y como causa principal de peritonitis secundaria, el perfil de resistencia de este agente patógeno juega un papel fundamental, tanto en el tratamiento antimicrobiano profiláctico, como en la terapéutica seleccionada.

Los datos demostraron resistencia intermedia en 16 % y, total, en 19 % de los cultivos de E. coli ante la ampicilina-sulbactam, lo cual convierte este esquema antibiótico en una opción poco adecuada para la profilaxis y para el manejo terapéutico en presencia de infecciones intraabdominales, dado que puede incrementar el riesgo de infección posoperatoria 35-37.

A pesar del aumento de la prevalencia de gérmenes Gram negativos positivos para BLEE reportada a nivel mundial:

En el presente estudio, la proporción de gérmenes positivos para BLEE fue baja (2,7 %), cifras que se pueden explicar por la implementación del programa racional de optimización de los antibióticos que orienta el uso empírico y la duración de los esquemas antimicrobianos de menor espectro, guardando opciones como el carbapenem o la piperacilina-tazobactam solo para infecciones intraabdominales complicadas 38.

A pesar del bajo porcentaje de muestras procesadas para anaerobios, los resultados refuerzan la conducta de la cobertura empírica que ahorra un recurso económico al no procesar estas muestras en condiciones anaerobias, ya sea por su pobre resultado o por la dificultad de que las muestras sean enviadas en condiciones óptimas de anaerobiosis desde las salas de cirugía 33.

Por otra parte, la clasificación de la apendicitis aguda como perforada o no perforada con base en los hallazgos quirúrgicos, debería ser uno de los objetivos próximos por considerar, tanto por los cirujanos pediatras como por los patólogos, reevaluando la clasificación actual de apéndice edematosa, gangrenosa o purulenta, ya que esta es la base con la cual se toman decisiones de manejo antimicrobiano, pronóstico y seguimiento del paciente 39.

Dentro de la unificación de conceptos por parte del equipo quirúrgico:

Es de suma importancia establecer la adecuada clasificación de la herida y la intervención practicada a cada paciente, resaltando que tanto el manejo antibiótico como la asociación con la infección del sitio operatorio difieren según la situación clínica y el hallazgo o la ausencia de perforación apendicular 40-42.

En muchas de las instituciones de salud del país, la elección del antibiótico para la infección intraabdominal depende de la decisión del cirujano o de la disponibilidad de los antimicrobianos; sin embargo, la recomendación de profilaxis o terapéutica debe ser guiada por datos objetivos, tanto de resistencia como de epidemiología local, lo cual favorecerá resultados más costo-efectivos para el paciente y para la institución.

La participación de los cirujanos pediatras en un programa racional de optimización de uso de los antibióticos, mejora la atención de los niños que consultan a los servicios de urgencias con una afección quirúrgica abdominal aguda 43,44.

Los cultivos rutinarios resultan ser de gran valor en la detección de los cambios epidemiológicos y de los patrones de resistencia a los antimicrobianos asociados con la peritonitis.

Lo que permite el ajuste subsecuente del tratamiento, según los patrones de sensibilidad y la evolución clínica. Los esquemas antimicrobianos varían en cada institución, pero, en general, deben tener cobertura adecuada frente a enterobacterias y Bacteroides spp., y ser iniciado lo más pronto posible después del diagnóstico de infección intraabdominal, especialmente, en presencia de sepsis o choque séptico.

Según la Infectious Diseases Society of America (IDSA), entre los esquemas de tratamiento antibiótico más recomendados para los pacientes pediátricos con infecciones intraabdominales complicadas, se incluyen los esquemas basados en una de las siguientes opciones: un aminoglucósido, un carbapenem (imipenem, meropenem o ertapenem), un β-lactámico o un inhibidor de betalactamasas (piperacilina-tazobactam o ticarcilina-clavulanato), o una cefalosporina de generación avanzada (cefotaxime, ceftriaxona, ceftazidima o cefepima) con metronidazol, dejando el uso de clindamicina sujeto a las tasas
de resistencia de B. fragilis.

Sin embargo, no se discute el impacto sobre la flora microbiana ni la opción de tener tratamientos dirigidos con un menor impacto ecológico, que sean eficaces y con cobertura adecuada para la flora implicada, y que contribuyan igualmente a un menor número de complicaciones infecciosas posoperatorias 44,45.

En conclusión:

El conocimiento de la resistencia y de la epidemiología nos permite tratar los pacientes con infección intraabdominal no complicada con esquemas antimicrobianos de espectro limitado, disminuyendo la toxicidad y los efectos colaterales sin repercusión en el éxito terapéutico, lo cual hace de esta terapia antimicrobiana dirigida una opción costo-beneficiosa que, al igual que en otras publicaciones, no conlleva un aumento de las complicaciones posoperatorias cuando se compara con un esquema de mayor espectro.

Cumplimiento de normas éticas

Consentimiento informado:

El protocolo de investigación contó con la evaluación y aprobación de las comisiones de investigación y ética de las dos instituciones participantes en el estudio. Se obtuvieron los consentimientos informados y se encuentran disponibles para quienes los requieran.

Conflictos de interés: ninguno declarado

Fuente de financiación: recursos propios de los investigadores

Referencias

• 1. García-Sánchez JE, García-García MI, García-Garrote F, Sánchez-Romero I. Diagnóstico microbiológico de las infecciones intraabdominales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31:230-9. https:doi.org/10.1016/j.eimc.2012.01.023
• 2. Coccolini F, D’Amico G, Sartelli M, Catena F, Montori G, Ceresoli M, et al. Antibiotic resistance evaluation and clinical analysis of acute appendicitis. Report of 1,431 consecutive worldwide patients: A cohort study. Int J Surg. 2016;26:6-11. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.12.063.
• 3. Shirah GR, O’Neill PJ. Intra-abdominal Infections. Surg Clin North Am. 2014; 94:1319-33. doi:10.1016/j. suc.2014.08.005.
• 4. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2012. p. 82-90. ISBN: 9781437727029.
• 5. Gofrit ON, Abu-Dalu K. Perforated appendicitis in the child: Contemporary experience. Isr Med Assoc J. 2001; 3:262-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2008.05.013.
• 6. Brender JD, Marcuse EK, Koepsell TD, Hatch EI. Childhood appendicitis: Factors associated with perforation. Pediatrics. 1985; 76:301-6.
• 7. Serres SK, Cameron DB, Glass CC, Graham DA, Zurakowski D, Karki M, et al. Time to appendectomy and risk of complicated appendicitis and adverse outcomes in children. JAMA Pediatr. 2017; 171:740-6. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0885.
• 8. Adesunkanmi ARK, Oseni SA, Adejuyigbe O, Agbakwuru EA. Acute generalized peritonitis in African children: Assessment of severity of illness using modified APACHE II score. ANZ J Surg. 2003;73:275-9.
• 9. Hadley GP. Intra-abdominal sepsis –epidemiology, aetiology and management. Semin Pediatr Surg. 2014; 23:357-62. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2014.06.008.
• 10. Blot S, De Waele JJ. Critical issues in the clinical management of complicated intra-abdominal infections. Drugs. 2005; 65:1611-20. doi: 10.2165/00003495-200565120–00002.
• 11. Huang XZ, Zhu LB, Li ZR, Lin J. Bacterial colonization and intestinal mucosal barrier development. World J Clin Pediatr. 2013;2:46-53. doi:10.5409/wjcp.v2.i4.46.
• 12. Emil S, Gaied F, Lo A, Laberge JM, Puligandla P, Shaw K, et al. Gangrenous appendicitis in children: A prospective evaluation of definition, bacteriology, histopathology, and outcomes. J Surg Res. 2012;177:123-6. doi: 10.1016/j.jss.2012.03.010.
• 13. Bansal S, Banever GT, Karrer FM, Partrick DA. Appendicitis in children less than 5 years old: Influence of age on presentation and outcome. Am J Surg. 2012; 204:1031-5. doi: 10.1016/j.amjsurg.201.
• 14. Boueil A, Guegan H, Colot J, D’Ortenzio E, Guerrier G. Peritoneal fluid culture and antibiotic treatment in patients with perforated appendicitis in a Pacific Island. Asian J Surg. 2015; 38:242-6. doi: 10.1016/j.asjsur.2015.03.005.
• 15. Chan KWE, Lee KH, Mou JWC, Cheung ST, Sihoe JDY, Tam YH. Evidence-based adjustment of antibiotic in pediatric complicated appendicitis in the era of antibiotic resistance. Pediatr Surg Int. 2010; 26:157-60. doi: 10.1007/s00383-009-2540-6.
• 16. Dahlberg M, Almstrom M, Wester T, Svensson JF. Intraoperative cultures during appendectomy in children are poor predictors of pathogens and resistance patterns in cultures from postoperative abscesses. Pediatr Surg Int. 2019; 35:341-6. doi: 10.1007/s00383-018-04428-3.
• 17. Ibieta MF, Castaño IM, Ríos PR, Perotti KC, Ticona JR, Vallejo OG, et al. Estudio de la flora patógena y resistencias en apendicitis pediátricas. Cir Pediatr. 2014;27:16-20.
• 18. Castagnola E, Bandettini R, Ginocchio F, Perotti M, Masa DL, Ciucci A, et al. Susceptibility to antibiotics of aerobic bacteria isolated from community acquired secondary peritonitis in children: Therapeutic guidelines might not always fit with and everyday experience. J Chemother. 2013;25:213-6. doi: 10.1179/1973947813Y.000 0000083.
• 19. Shree N, Arora BS, Mohil RS, Kasana D, Biswal I. Bacterial profile and patterns of antimicrobial drug resistance in intra-abdominal infections: Current experience in a teaching hospital. Indian J Pathol Microbiol. 2013;56:388-92. doi: 10.4103/0377-4929.125321.
• 20. Guillet-Caruba C, Cheikhelard A, Guillet M, Bille E, Descamps P, Yin L, et al. Bacteriologic epidemiology and empirical treatment of pediatric complicated appendicitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011;69:376-81. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2010.11.003.
• 21. Eisenberg D. Surgical site infections: Time to modify the wound classification system? J Surg Res. 2012;175:54-5. doi: 10.1016/j.jss.2011.07.025.
• 22. Teixeira PG, Sivrikoz E, Inaba K, Talving P, Lam L, Demetriades D. Appendectomy timing: Waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections. Ann Surg. 2012;256:538-43. doi: 10.1097/SLA. 0b013e318265ea13.
• 23. Rafiq MS, Khan MM, Khan A, Jan H. Evaluation of postoperative antibiotics after non-perforated appendectomy. J Pak Med Assoc. 2015;65:815-7.
• 24. Fallon SC, Hassan SF, Larimer EL, Rodríguez JR, Brandt ML, Wesson DE, et al. Modification of an evidence-based protocol for advanced appendicitis in children. J Surg Res. 2013;185:273-7. doi: 10.1016/j.jss.2013.05.088.
• 25. Badal RE, Bouchillon SK, Lob SH, Hackel MA, Hawser SP, Hoban DJ. Etiology, extended-spectrum beta-lactamase rates and antimicrobial susceptibility of Gram-negative bacilli causing intra-abdominal infections in patients in general pediatric and pediatric intensive care units–global data from the Study for Monitoring. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32:636-40. doi: 10.1097/INF.0b013e3182886377.
• 26. Scapellato PG, Pessacq P, corso A, Pasteran F, Rapoport M, Vasen W, et al. Etiología aerobia de apendicitis aguda en adultos. Estudio multicentrico de la sepsis abdominal en argentina. Medicina (B. Aires). 2017; 77:121-4.
• 27. Morganti L, Córdova E, Cassini E, Gómez N, López LM, Badia M, et al. Sensiblidad antimicrobiana de bacilos gramnegativos de infecciones intraabdominales de la comunidad en un hospital de la ciudad de Buenos Aires, Argentina. Rev española Quimioter. 2016;29:202-5.
• 28. González-Martínez ML, Hernández-Castellanos NB, Cruz-Betancour E, Hernández-Hernández Y, Medina-Mauri R. Susceptibilidad antimicrobiana de Staphylococcus aureus en trabajadores de un hospital pediátrico. Rev Ciencias Médicas Pinar del Río. 2018;22:15-24.
• 29. Cifuentes M, Silva F, García P, Bello H, Briceño I, Calvo M, et al. Susceptibilidad antimicrobiana en Chile 2012. Revista Chilena de infectología. 2014;31:123-30.
• 30. Rodríguez M, Mendivelso F. Diseño de investigación de corte transversal. Rev Médica Sanitas. 2018;21:141-6. doi: 10.26852/01234250.20.
• 31. García GA, Jiménez G, Barrios AJ, Guevara RE, Ruiz JP, Mendivelso FO. El cambio del paradigma educativo en la enseñanza de la cirugía laparoscópica. Rev Colomb Cirugía. 2017;32:40-4. doi: 10.30944/20117582.6.
• 32. Bonilla E. La cirugía pediátrica, una obra de caridad. Rev Colomb Cirugía. 2013;28:266-70.
• 33. Brook I. Microbiology and management of intra-abdominal infections in children. Pediatr Int. 2003;45:123-9.
• 34. Newman N, Wattad E, Greenberg D, Peled N, Cohen Z, Leibovitz E. Community-acquired complicated intra-abdominal infections in children hospitalized during 1995-2004 at a paediatric surgery department. Scand J Infect Dis. 2009;41:720-6. doi: 10.1080/00365540903159261.
• 35. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, Minneci PC, Leonhart K, Diefenbach KA, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis? J Pediatr Surg. 2014;49:1026-9. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2.
• 36. Obinwa O, Casidy M, Flynn J. The microbiology of bacterial peritonitis due to appendicitis in children. Ir J Med Sci. 2014;183:585-91. doi: 10.1007/s11845-013-1055–2.
• 37. Alverdy JC, Hyoju SK, Weigerinck M, Gilbert JA. The gut microbiome and the mechanism of surgical infection. Br J Surg. 2017;104:e14-e23. doi: 10.1002/bjs.10405.
• 38. Shawyer AC, Hatchell AC, Pemberton J, Flageole H. Compliance with published recommendations for postoperative antibiotic management of children with appendicitis: A chart audit. J Pediatr Surg. 2015;50:783-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.02.040.
• 39. Zinn JL. Surgical wound classification: Communication is needed for accuracy. AORN J. 2012;95:274-8. doi: 10.1016/j.aorn.2011.10.013.
• 40. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: An American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review. J Pediatr Surg. 2010;45:2181-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2010.06.038.
• 41. Ortega G, Rhee DS, Papandria DJ, Yang J, Ibrahim AM, Shore AD, et al. An evaluation of surgical site infections by wound classification system using the ACS-NSQIP. J Surg Res. 2012;174:33-8. doi: 10.1016/j.jss.2011.05.056.
• 42. Yousef Y, Youssef F, Homsy M, Dinh T, Pandya K, Stagg H, et al. Standardization of care for pediatric perforated appendicitis improves outcomes. J Pediatr Surg. 2017;52:1916-20. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.08.054.
• 43. Liu J, Li N, Hao J, Li Y, Liu A, Wu Y, et al. Impact of the antibiotic stewardship program on prevention and control of surgical site infection during peri-operative clean surgery. Surg Infect (Larchmt). 2018;19:326-3. doi: 10.1089/sur.2017.201.
• 44. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt). 2010;11:79-109. doi: 0.1089/sur.2009.9930.
• 45. Hurst AL, Olson D, Somme S, Child J, Pyle L, Ranade D, et al. Once-daily ceftriaxone plus metronidazole versus ertapenem and/or cefoxitin for pediatric appendicitis. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017;6:57-64. doi: 10.1093/jpids/piv082.

---

Fecha de recibido: 15/05/2019 – Fecha aceptación: 16/09/2019
Correspondencia: Fredy Orlando Mendivelso, Calle 127 N° 20-78, Clínica Reina Sofía, Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: (304) 384-4102.
Correo electrónico: fmendivelso@colsanitas.com
Citar como: Beltrán SJ, Cruz M, Pedraza EC, Mendivelso FO. Sensibilidad antimicrobiana en aislamientos de líquido peritoneal de niños
intervenidos por abdomen agudo e infección intraabdominal. Rev Colomb Cir. 2019;34:354-63. https://doi.org/10.30944/20117582.523

Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons – BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/deed.es