Mecanismos responsables de la remisión de diabetes mediante cirugía metabólica

La restricción calórica y la pérdida ponderal son dos resultados comunes a las intervenciones bariátricas restrictivas, malabsortivas y mixtas. Sin embargo, se ha demostrado que el control metabólico favorecido por la cirugía restrictiva no es la estrategia ideal para mantener la remisión de la diabetes mellitus de tipo 2 10.

Durante la última década, se ha establecido que los factores más importantes para favorecer dicha remisión son los cambios neurohumorales que afectan la regulación de la energía, el apetito, la homeostasis de la glucosa; los cambios inducidos en la microbiota 11 , y los cambios en el metabolismo de los ácidos biliares y sus interacciones con el receptor X farsenoid (FXR) además del cambio en los patrones de dieta y ejercicio.

Dieta 

Es innegable que los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico modifican más frecuentemente sus hábitos dietéticos que quienes no lo hacen. Además de la ingestión calórica total, las concentraciones de macronutrientes y el contenido de glucosa o fructuosa son determinantes en la historia natural de la diabetes durante el posoperatorio, ya que la hiperglucemia sostenida disminuye la secreción de insulina.

Se ha comprobado la importancia de la dieta, pues una con mayor contenido de grasas y proteínas favorece la remisión completa de la diabetes hasta en 42 a 100 % de los pacientes 12.

Por otro lado, la sobrealimentación favorece la proliferación del epitelio intestinal, con aumento de la absorción más temprana de los nutrientes.

Además, acentúa el estrés sobre el retículo endoplásmico, lo cual favorece un estado proinflamatorio, la resistencia a la insulina y la disminución en la producción de insulina, incluyendo la disfunción y apoptosis de las células beta y agravando la glucotoxicidad, efectos estos últimos que son atenuados por agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (Glucagon- Like Peptide-1, GLP-1) 13.

La falla en el control de la saciedad, las interacciones sociales (hedonismo, gratificación inmediata, sedentarismo, etc.) y el gran contenido calórico de los alimentos, entre otros factores, favorecen la sobrealimentación. De ahí, que el tratamiento integral de estos pacientes sea una condición indispensable para el éxito del procedimiento 14.

La dieta interactúa con el paciente y su microbiota, modificando su conformación y la producción de butiratos, propionatos, productos de fermentación de los carbohidratos (prebióticos) y ácidos grasos libres; estos interactúan por medio de los receptores TGR5, FFARs/SCFA-R, TLR y TR de las células L del intestino distal, para favorecer la producción de incretinas, como el péptido GLP-1 y el péptido YY, modificando el patrón alimentario, la saciedad, la secreción de insulina y la supervivenciao regeneración pancreáticas.

Las verduras contienen sustancias llamadas tilacoides localizadas preferentemente en los cloroplastos que, de forma independiente, favorecen la secreción del péptido y la promoción de la saciedad.

Otro factor importante asociado con el consumo de verduras es su contenido de inulina y otros carbohidratos fermentables que ayudan a modelar la microbiota, y la concentración de butiratos y propionatos.

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Incretinas, decretinas y diabetes como mala adaptación intestinal 

Las incretinas son hormonas secretadas por el epitelio intestinal que favorecen la secreción de insulina como reacción a la ingestión de alimentos y a la exposición a los ácidos biliares, y como resultado de las interacciones con el microbiota intestinal.

El péptido GLP-1 es una incretina producida por las células L localizadas en el íleon terminal y el colon proximal, a partir de la proteólisis del preproglucagón; tiene una vida media de dos minutos, aproximadamente, ya que es ‘inactivada’ por la peptidasa dipeptidil 4 (Dipeptidyl peptidase-4, DPP-4) (7-36) 15-17.

La forma primaria, el GLP-1 (7-36), controla la liberación de insulina dependiente de la glucosa y optimiza la función de las células beta, además de inhibir la secreción de glucagón, retrasar el vaciamiento gástrico y favorecer la saciedad.

Al ser metabolizada, se transforma en GLP-1 (9-36) reestableciendo la motilidad antral bloqueada por GLP-1 (7-36), mientras que la GLP-1 (28-36) 18-20 inhibe la producción hepática de glucosa y el estrés oxidativo en el hepatocito y la GLP-1 (32-36) modula el metabolismo de glucosa en todo el organismo.

La disminución de la concentración del péptido GLP-1 está involucrada en la fisiopatología de diversas enfermedades consideradas propias del estilo de vida occidental. El tratamiento con análogos de esta incretina mejora el control de diabetes mellitus de tipo 2, la hipertensión arterial, la remodelación miocárdica, la dislipidemia, la obesidad, la albuminuria, la esteatohepatitis, etc.

La cirugía metabólica y la bariátrica mixta aumentan las concentraciones de incretina GLP-1 al favorecer el contacto temprano del íleon terminal con los nutrientes, lo cual mejora las condiciones metabólicas de los pacientes, para después disminuir las concentraciones de insulina y péptido C debido a la disminución de la glucosa.

El péptido GLP-1 promueve la proliferación de las células beta, la sensibilidad a la insulina, la cardioprotección, mejora la función cardiaca, favorece la neuroprotección y la neuroproliferación, y mejora la función cognitiva 21-26.

Al parecer, esta incretina contribuye a los mecanismos de saciedad, al valor hedónico de la ingestión de alimentos de alto contenido de grasas y carbohidratos, así como la motivación para la ingestión por medio de vías dopaminérgicas en el centro de recompensa.

El péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, (Glucose-dependent Insulinotropic Peptide, GIP), otra incretina secretada por las células K del duodeno y del yeyuno, mejora la secreción de insulina y promueve la proliferación de las células beta pancreáticas.

La oxintomodulina es cosecretada con los péptidos GLP-1 y PYY, disminuye la ingestión de alimentos, el vaciamiento gástrico y la secreción pancreática exocrina por medio de la activación del receptor de glucagón, el del GLP-1 o el de ambos, y aumenta el gasto energético basal.

El polipéptido YY es otra enterohormona secretada por las células L (1-36), en cuyo metabolismo interviene la dipeptidasa DPP-4 (3-36). Actúa principalmente en el hipotálamo, disminuyendo la ingestión de alimentos, y además, la secreción gástrica, la pancreática y la intestinal.

Inhibe a la hormona ghrelina y al neuropéptido Y en el núcleo arcuato por medio del receptor Y2, con la activación de las células POMC (proopiomelanocortina). Su liberación puede aumentarse por la ingestión de prebióticos como la inulina, ya que los productos de fermentación de los carbohidratos pueden aumentar su expresión y las interacciones en el hipotálamo.

El bloqueo del polipéptido YY, del GLP-1 y de la secreción de insulina mediante la administración de octreótido, incrementa la recompensa asociada con la ingestión de alimentos, además de las reacciones anticipatorias y la ingestión hedónica.

Otros sitios de expresión de los péptidos GLP-1, PYY y GIP, y de las hormonas neurotensina y ghrelina, son las células enteroendocrinas secretoras de colecistocinina (Cholecystokinin, CCK) 27.

Las alteraciones en la cinética de las incretinas que producen una reacción tardía y disminuidason un factor inicial en la fisiopatología de la obesidad y la diabetes mellitus de tipo 2.

Reestablecer la secreción apropiada, como se logra al estimular de forma temprana al íleon distal con procedimientos como la derivación gástrica en Y de Roux por laparoscopia, la duodeno- yeyunostomía, la duodeno–ileostomía de asa distal, la interposición ileal y la bipartición del tránsito intestinal, es una condición sine qua non para favorecer y mantener la remisión de la diabetes mellitus de tipo 2.

Fecha recibido: 13/07/2018 – Fecha aceptación: 21/08/2018
Correspondencia: Walter Kunz, MD – Boulevard Luis Donaldo Colosio N° 422, Colonia Sagrado Corazón, 76804 San Juan del Río, Querétaro, México, teléfonos: (52) (442) 433-5282 y (52) (442) 356-6581
Correo electrónico: walterkunz@gmail.com o arturo.perez.pacheco473@gmail.com
Citar: Kunz-Martínez W, Pérez-Pacheco AI. Bipartición de tránsito intestinal, la nueva era de la cirugía metabólica para la diabetes mellitus de tipo 2. Rev Colomb Cir. 2018;33: 406-20. https://doi.org/10.30944/20117582.88
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