ARTÍCULO ORIGINAL
Lactate clearance in severe penetrating trauma
Diana Catalina Pineda-Garcés1, Mercedes González-Urhan2, Carlos H. Morales-Uribe3
1 Médica, residente de Cirugía General, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Médica, especialista en Cirugía General, Universidad de Antioquia; magíster en Educación y Desarrollo Humano, CINDEUniversidad
de Manizales; especialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, Universidad de Antioquia; médica de UCI, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
3 Médico, especialista en Cirugía General, Universidad de Antioquia; magíster en Epidemiología Clínica, Universidad de Antioquia; profesor, Departamento de Cirugía General, Universidad de Antioquia; cirujano general, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
Trabajo presentado en el Simposio Nacional del Residente Quirúrgico, XLIV Congreso Nacional “Avances en Cirugía”, Cartagena, Colombia, agosto de 2018
Resumen
Introducción. El trauma es una de las principales causas de muerte en el mundo. La reacción metabólica culmina con una inadecuada entrega de oxígeno y metabolismo anaerobio, y el producto final es el lactato. Las altas concentraciones de lactato al ingreso del paciente y una normalización lenta o incompleta, se asocian con mayor mortalidad.
Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohorte, de junio de 2016 a noviembre de 2017, de pacientes mayores de 18 años con trauma penetrante grave, sometidos a cirugía emergente y con posquirúrgico en la unidad de cuidados intensivos.
Se evaluaron algunos puntajes de gravedad y se cuantificó el lactato al ingreso y a las 6, 12, 18 y 24 horas. Las variables de resultados fueron: mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria e infección del sitio operatorio. Se hizo un análisis bivariado y se elaboró un modelo de regresión lineal múltiple para estimar las asociaciones.
Resultados. Se incluyeron 130 pacientes, entre los cuales hubo 8 (6,2 %) muertes. No hubo asociación entre la depuración del lactato y la incidencia de infección del sitio operatorio (ISO). En los fallecidos, los valores absolutos de lactato al ingreso fueron significativamente mayores que en los demás, y se observó tendencia a una menor depuración en 24 horas; después de 12 horas del ingreso, la depuración del lactato fue de más del 50 % en los sobrevivientes y, en los fallecidos, de 25,7 %. En más de la mitad de los pacientes, no se depuró el 50 % del valor inicial de lactato a las 6, 12 o 24 horas.
Conclusión. Se demuestra la utilidad de hacer seguimiento de la concentración de lactato sérico en las primeras 24 horas, pues sirve como un factor pronóstico en pacientes con trauma penetrante grave.
Palabras clave: ácido láctico; tasa de depuración; heridas y traumatismos; heridas penetrantes; mortalidad; infección de la herida quirúrgica;
Abstract
Introduction: Trauma is one of the main causes of death worldwide. The metabolic response culminates with inadequate oxygen delivery and anaerobic metabolism, the final product being lactate. High lactate levels at admission and slow or incomplete return to normal values are associated with higher mortality.
Materials and methods: Prospective cohort study in patients older than 18 years with severe penetrating trauma taken to emergent surgery and post-surgery in intensive or especial care unit in the period June 2016 to November 2017. Some severity scores and lactate values were determined at admission, and at 6, 12, 18 and 24 hours. The outcome variables were mortality, length of hospital stay and surgical site infection. To estimate the associations we used a bivariate analysis and a multiple linear regression model.
Results: 130 patients were included, registering 8 deaths (6.2%). There was no association between lactate clearance and incidence of surgical site infection. Absolute lactate values at admission were significantly higher inthe deceased; a tendency to a lower percentage of clearance was recorded in the deceased at 24 hours; at 12 hours after admission, the survivors had a clearance of more than 50% of the lactate and the deceased 25.7%. More than half of the patients did not clear 50% of the initial value of lactate at 6, 12 and 24 hours.
Conclusion: The usefulness of lactate monitoring during the first 24 hours as a prognostic factor in patients with severe penetrating trauma is demonstrated
Keywords: lactic acid; clearance rate; wounds and injuries; wounds, penetrating; mortality; surgical wound infection.
Introducción
La acidosis en general, y particularmente la acidosis metabólica, son frecuentes en pacientes hospitalizados, especialmente si se encuentran en servicios de urgencias o en unidades de cuidados intensivos 1,2. Sin duda alguna, uno de los estados de acidosis más frecuentemente encontrados en pacientes gravemente enfermos, es la acidosis láctica, que puede definirse como un pH sanguíneo inferior a 7,35, con presión de CO2 normal y un nivel de lactato en sangre que, aunque variable en la literatura, siempre es superior a 2 mmol/L 3.
El aumento de los niveles séricos de lactato se presenta cuando la síntesis de ácido láctico supera la capacidad de metabolizarlo y la de excretarlo por vía renal. A este proceso, por el cual el aumento en la síntesis debe acompañarse de un aumento en el metabolismo y la excreción, es lo que se conoce con el nombre de aclaramiento de lactato 4-6.
El trauma es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, y la hemorragia y el choque continúan siendo las causas más comunes en estos pacientes 7. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula en 5,8 millones las muertes anuales por trauma en el mundo; las víctimas que no mueren pueden tener secuelas neurológicas o motoras temporales o permanentes, con altos costos de salud.
La reacción metabólica al trauma culmina con una inadecuada entrega de oxígeno, hipoxia y metabolismo anaerobio, y el producto final es el lactato 7-9. Recientes trabajos han demostrado que los niveles muy altos de lactato al ingreso y una normalización lenta o incompleta del lactato, se asocian con una mayor mortalidad hospitalaria o en la unidad de cuidados intensivos 10-13. En el estudio de Londoño, et al., se encontró que la depuración de lactato durante la fase de reanimación es un marcador pronóstico que indica mejoría con el tratamiento; la depuración se definió como una disminución de, al menos, el 10 % del valor inicial 14.
Desde esta perspectiva y considerando que en nuestro medio el traumatismo penetrante es una causa frecuente de atención en el servicio de urgencias, consideramos pertinente indagar sobre la asociación entre el aclaramiento de lactato y la mortalidad en pacientes con traumatismo penetrante grave en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, Colombia.
Lea También: Aclaramiento de Lactato en trauma grave, Resultados
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Es un estudio prospectivo de cohorte, realizado en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de junio de 2016 a noviembre de 2017, el cual es un hospital de cuarto nivel de complejidad.
Se tomaron muestras de sangre en todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, para cuantificar el lactato al ingreso y hacer controles cada 6 horas durante 24 horas. Las decisiones sobre escogencia del procedimiento quirúrgico, reanimación intraoperatoria y exámenes adicionales de laboratorio, las tomaron el cirujano y el anestesiólogo a cargo del paciente.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución.
Participantes
Se incluyeron pacientes adultos o presuntamente adultos que ingresaron por el servicio de urgencias con traumatismo penetrante grave, que requirieron ser trasladados de emergencia a cirugía y, en el posoperatorio, fueron internados en unidades de cuidados intensivos o especial en la misma institución. Se excluyeron los pacientes que murieron en las primeras seis horas después de la cirugía, las mujeres embarazadas, con trauma penetrante en cráneo, y aquellos operados en otros centros y remitidos al Hospital.
Variables
En cuanto a las variables de exposición: el médico de urgencias, el anestesiólogo o el cirujano de turno registraron la presión sistólica, la frecuencia respiratoria y el puntaje de la escala de coma de Glasgow, al ingreso, y se tomaron muestras de sangre para cuantificar el lactato al ingreso, y a las 6, 12, 18 y 24 horas.
Se registraron variables descriptivas, como edad, sexo, mecanismo de trauma, región vulnerable, base exceso, y los puntajes SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) y RTS (Revised Trauma Score); además, tratamientos recibidos, como líquidos intravenosos, ácido tranexámico, vasopresores, inotrópicos, hidrocortisona o asistencia respiratoria.
Las variables de resultados fueron: mortalidad, estancia hospitalaria e infección del sitio operatorio.
Tamaño de muestra
Para calcular el tamaño de la muestra, se consideraron los resultados del estudio de Nguyen, et al. 15, según el cual la depuración temprana de lactato en supervivientes fue de 38,1±34,6 % y la depuracion en los casos mortales fue de 21,0±51,6 % (p=0,005); con un supuesto de mortalidad del 20 %, un nivel de confianza de 95 % y una potencia de 80 %, se calculó una muestra de 120 pacientes.
Métodos estadísticos
Se hizo un análisis bivariado para la mortalidad y para la infección del sitio operatorio. Las variables continuas se describieron como medianas y rangos intercuartílicos, y las variables categóricas se describieron como frecuencias y proporciones.
Las variables continuas se compararon entre grupos por medio de la prueba U de Mann-Whitney, y las variables categóricas, con la prueba de ji al cuadrado o test exacto de Fisher.
Para estimar la asociación entre la mortalidad y las variables (concentración del lactato; no depuración del 50 % del lactato inicial en las 6, 12, 18 y 24 horas; y puntajes SOFA, APACHE II y RTS), se ajustaron varios modelos de regresión logística univariable.
No se ajustó un modelo de regresión logística múltiple dado el escaso número de resultados; este mismo procedimiento se hizo con el resultado de infección del sitio operatorio. Se utilizó un modelo de regresión lineal múltiple para estimar la relación entre el tiempo de estancia en la unidad de cuidado intensivo y la estancia hospitalaria, con las variables escala Glasgow, puntajes SOFA, APACHE II y RTS, y la no depuración del 50 % del lactato inicial y a las 12 horas.
Para la última variable, se creó una variable dicótoma que asignó 1, para un lactato a las 12 horas igual o superior al 50 % del valor inicial, y asignó 0, para un lactato menor del 50 % del inicial.
Todos los análisis estadísticos se trabajaron con el programa Stata™, versión 14.
Fecha de recibido: 8/06/2018 – Fecha aceptación: 21/08/2018
Correspondencia: Diana Catalina Pineda, MD
Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia. Dirección: Calle 64 Nº 51D-154, bloque 8, segundo piso, Medellín, Colombia – Conmutador: (574) 444 1333 Correo electrónico: catapi@hotmail.com
Citar: Pineda-Garcés DC, González-Urhan M, Morales-Uribe CH. Aclaramiento de lactato en trauma penetrante grave. Rev Colomb Cir. 2018;33:380-9. https://doi.org/10.30944/20117582.85
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