Control prehospitalario de la hemorragia en trauma, Discusión 

Los resultados apoyan la hipótesis de que, en países de bajos a medianos ingresos, es factible el entrenamiento en el control básico del sangrado y que su calidad no se ve influenciada por el bagaje de los entrenadores encargados de enseñar las técnicas.

El análisis demostró que entre 95,2 % y 98,7 % de todos los participantes, estarían dispuestos a tomar medidas frente a una víctima de sangrado y que la oportunidad de ser entrenado por alguien que tenga mayor experiencia en el área, como lo es un cirujano con respecto a un estudiante de medicina, no aumentó la probabilidad de obtener mayor puntaje en la evaluación del curso (OR=0,96; IC95% 0,93-1,02) (p=0,93).

Los hallazgos confirman que el entrenamiento en el control básico del sangrado es efectivo y factible en países de bajos a medianos ingresos, en donde no existen precedentes de esta intervención, a pesar de que históricamente han sido las zonas que tienen mayor prevalencia de trauma.

Existe evidencia contundente que apoya el uso de esta intervención como una herramienta para mejorar la capacidad de respuesta del público frente a situaciones que implican la exposición a víctimas de sangrado que pone en riesgo la vida y que requiere la implementación de estrategias oportunas que aumenten la supervivencia 3,6.

El público que podría representar un punto de corte es aquel que tiene mayor probabilidad de exponerse a incidentes que requieren el auxilio rápido de personas heridas, aquellos que  trabajan en áreas de conglomeración masiva como, por ejemplo, colegios, centros comerciales, estadios, aeropuertos y medios de transporte en general, en donde ya son válidas otras estrategias como el uso del desfibribilador externo automático 13-15.

A pesar de lo expuesto, aunque el curso Stop the bleed enfatiza la necesidad de entrenar personas legas, no describe detalladamente cómo esta estrategia de educación se lleva a cabo efectivamente o los elementos que debe contener para mejorar el proceso de aprendizaje 11.

Es vital evaluar si las estrategias en el entrenamiento son óptimas para garantizar el proceso de aprendizaje; especialmente, en países donde no se pueden reproducir de manera exacta las condiciones en que se difunden cursos como este y es menor la probabilidad de contar con entrenadores que tengan suficientes conocimientos en el área. Por lo tanto, cobra importancia el hallazgo de que personal con menos experiencia esté en condiciones de impartir un curso de igual calidad.

En este estudio se eligió un modelo cuasiexperimental para controlar la intervención en la exposición (tipo de entrenador, cirujano versus estudiante de medicina), a pesar de no usarse un método de aleatorización 16,17. La finalidad fue determinar, de manera fehaciente, el efecto del tipo de instructor en los resultados y las habilidades adquiridas al concluir el proceso. El modelo permite identificar diferencias entre las dos intervenciones, a pesar de no contar con un método de aleatorización para disminuir el sesgo de selección de los participantes.

Los hallazgos de este estudio podrían usarse en población lega. En un ensayo clínico controlado sobre la efectividad de diferentes intervenciones educativas para el control básico del sangrado, el 87,7 % de los participantes pudo colocar adecuadamente un torniquete después del entrenamiento 6.

En otro estudio, se comparó el aprendizaje de técnicas para el control del sangrado, entre un público relacionado y otro no relacionado con cuidados de la salud, y se demostró que el aprendizaje podía ser homogéneo entre los dos grupos 18. Sin embargo, existen problemas de validez externa de los resultados obtenidos, ya que los recursos a los que el público lego tiene acceso durante situaciones de emergencia, son diferentes a los que se ofrecen en el contexto controlado del curso.

Por esto, centrar la atención solo en recursos como el torniquete o los vendajes hemostáticos para el control eficiente de la hemorragia, haría imposible usar las herramientas diseñadas dentro del curso para circunstancias reales.

Para que estas estrategias tengan impacto, es decir, contribuyan a disminuir la mortalidad secundaria a hemorragia por trauma, es imperativo empoderar al público en general para que pueda responder de manera efectiva y sepa cómo controlar la hemorragia, usando las herramientas estándar impartidas con el curso (torniquete y vendajes comerciales) o aquellas más asequibles, por ejemplo, las manos, trapos o prendas de vestir.

Lo anterior, podría contraponerse con la experiencia de la maratón de Boston, en la cual se les aplicó un torniquete en la escena, a 83 % de las víctimas con heridas en las extremidades inferiores y hemorragia.

A pesar de que los datos fueron inadecuados para sacar conclusiones sobre su papel en el evento, es una práctica aceptable que podría salvar vidas en entornos urbanos donde, generalmente, el tiempo de transporte es corto 19.

En países con recursos limitados es factible el entrenamiento para el control básico del sangrado.

Este puede ser eficaz impartido por instructores con un bagaje amplio en técnicas de control del sangrado, como también, por instructores con un menor nivel de formación, pero bien entrenados.

En estudios futuros se debe ahondar en la viabilidad de implementar el entrenamiento de público lego con herramientas que sean más asequibles, pero igual de seguras, para obtener un control rápido de la hemorragia.

Lea También: Aclaramiento de Lactato en trauma penetrante grave

Limitaciones 

Una de las limitaciones más notables en este estudio fue la pérdida del seguimiento para evaluar el aprendizaje en el periodo posterior al entrenamiento, en 21 participantes (7,92 %); sin embargo, la ausencia de estos datos no afectó de manera significativa el análisis del efecto de la intervención en la muestra de población.

Otro factor que se debe considerar, es que las circunstancias en las que se llevan a cabo el entrenamiento y la evaluación, no logran reproducir completamente las situaciones reales, en las que factores como el caos y el estrés podrían tener impacto sobre la respuesta de los evaluados.

Además, podría haber limitaciones en cuanto a la validez externa, ya que la mayoría de los participantes estaban relacionados con el ámbito de la salud; por esto, sería importante evaluar el efecto de esta intervención en público lego, que son, generalmente, quienes se enfrentan con mayor frecuencia a estas casualidades.

Conclusión 

La implementación de cursos formales para entrenar al público en el control básico del sangrado en casos de trauma, es factible en países de bajos a medianos ingresos. Esto se puede llevar a cabo de manera eficaz, tanto por instructores con un bagaje amplio en técnicas de control del sangrado como por instructores con menor nivel de formación, una vez hayan recibido el entrenamiento adecuado.

Conflicto de interés: ninguno

Referencias 

1. Teixeira PGR, Inaba K, Hadjizacharia P, Brown C, Salim A, Rhee P, et al. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. J Trauma. 2007;63:1338-47. doi: 10.1097/TA.0b013e31815078ae
2. van Oostendorp SE, Tan EC, Geeraedts LM Jr. Prehospital control of life-threatening truncal and junctional haemorrhage is the ultimate challenge in optimizing trauma care; a review of treatment options and their applicability in the civilian trauma setting. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:110. doi: 10.1186/s13049-016-0301-9
3. Sidwell RA, Spilman SK, Huntsman RS, Peláez CA. Efficient hemorrhage control skills training for healthcare employees. J Am Coll Surg. 2018;226:160-4. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.11.003
4. Warshaw AL. A systematic response to mass trauma: The public, organized first responders, and the American College of Surgeons. Bull Am Coll Surg. 2015;100(Suppl.):14-5.
5. Bulger EM, Gestring ML, Jacobs LM. Optimizing bleeding control training for the public: A national imperative. JAMA Surg. 2018;153:799. doi: 10.1001/jamasurg. 2018.1100
6. Goralnick E, Chaudhary MA, Mccarty JC, Caterson EJ, Goldberg SA, Herrera-Escobar JP, et al. Effectiveness of instructional interventions for hemorrhage control readiness for laypersons in the Public Access and Tourniquet Training Study (PATTS): A randomized clinical trial. JAMA Surgery. 2018;02115:1-9. doi: 10.1001/jamasurg.2018.1099
7. Ordóñez CA. El cirujano de trauma y emergencias: pasado, presente y futuro. Rev Colomb Cir. 2018;33:17- 26. doi: 10.30944/20117582.43
8. Costa G. Citizen security in Latin America. Inter-American Dialogue. 2012;1-14. Fecha de consulta: 24 de junio de 2018. Disponible en: http://m.thedialogue.org/PublicationFiles/GinoCostaEnglishFINAL.PDF.
9. Pons PT, Jerome J, McMullen J, Manson J, Robinson J, Chapleau W. The Hartford consensus on active shooters: Implementing the continuum of prehospital trauma response. J Emerg Med. 2015;49:878-85. doi: 10.1016/j. jemermed.2015.09.013
10. Rasmussen TE, Baer DG, Goolsby C. The giving back: Battlefield lesson to national preparedness. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80:166-7. doi:10.1097/ TA.0000000000000899
11. Goolsby C, Jacobs L, Hunt RC, Goralnick E, Singletary EM, Levy MJ, et al. Stop the Bleed Education Consortium. J Trauma Acute Care Surg. 2018;84:205-10. doi: 10.1097/TA.0000000000001732
12. American College of Surgeons. Bleeding Control Basic (BCon) Course v. 1.0.- BleedingControl.org. 2018. Fecha de consulta: 16 de enero de 2017. Disponible en: https://www.bleedingcontrol.org/private/materials.
13. A National Trauma Care System: Integrating military and civilian trauma systems to achieve zero preventable deaths after injury. Mil Med. 2017;182:1563-5. doi: 10.7205/MILMED-D-17-00043
14. Winkle RA. The effectiveness and cost effectiveness of public-access defibrillation. Clin Cardiol. 2010;33:396-9. doi: wiley.com/10.1002/clc.20790
15. Folke F, Lippert FK, Nielsen SL, Gislason GH, Hansen ML, Schramm TK, et al. Location of cardiac arrest in a city center: Strategic placement of automated external defibrillators in public locations. Circulation. 2009;120:510-7. doi: /10.1161/CIRCULATIONAHA.108.843755
16. White H, Sabarwal S. Quasi-experimental design and methods. Florence: UNICEF Office of Research. Fecha de consulta: 27 de junio de 2018. Disponible en: www.unicef-irc.org/KM/IE/img/downloads/Quasi-Experimental_Design_and_Methods_ENG.pdf.
17. Harris AD, Mcgregor JC, Perencevich EN, Furuno JP, Zhu J, Peterson DE, et al. The use and interpretation of quasi-experimental studies in medical informatics. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:16-23. doi: 10.1197/jamia. M1749
18. Jacobs LM, Burns KJ. Tourniquet application training for individuals with and without a medical background in a hospital setting. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78:442-5. doi: 10.1097/TA.0000000000000505 19. King DR, Larentzakis A, Ramly EP, Boston Trauma Collaborative. Tourniquet use at the Boston Marathon  bombing: Lost in translation. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78:594-9. doi: 10.1097/TA.0000000000000561

---

Fecha de publicación: 8/06/2018 – Fecha aceptación: 28/08/2018
Correspondencia: Claudia Patricia Orlas, MD
Carrera 98 N° 18-49, Centro de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, torre 7, piso 3, Cali, Colombia – Teléfono: (317) 894-8698
Correo electrónico: claudiapatriciaorlas@gmail.com
Citar: Orlas CP, Manzano-Núñez R, Herrera JP, García AF, Chica J, Salazar CJ, et al. Control prehospitalario de la hemorragia en pacientes de trauma: una estrategia de prevención secundaria factible para países de bajos y medianos ingresos. Rev Colomb Cir. 2018;33:371-9. https://doi.org/10.30944/20117582.84
Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons – BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/deed.es