Aclaramiento de Lactato en trauma grave, Discusión 

En diferentes estudios se ha pretendido encontrar asociación entre los signos vitales al ingreso y la mortalidad hospitalaria. Barfod, et al. 16, revisaron de manera retrospectiva 6.279 pacientes en urgencias, con el objetivo de evaluar cuáles signos vitales se relacionaban con la mortalidad.

Describieron una asociación significativa con la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria,la presión arterial y el puntaje Glasgow. En el presente estudio, al comparar las variables clínicas con el estado vital, aquellos pacientes que no sobrevivieron no tuvieron mayor deterioro hemodinámico al ingreso, sin embargo, presentaron menores puntajes de Glasgow y RTS, y mayores valores de SOFA y APACHE.

Un lactato inicial elevado se asocia con incremento en la mortalidad temprana en pacientes con trauma. En el estudio de Trzeciak, et al., se demostró que más de 4 mmol/L de lactato inicial se asocia con un incremento en la probabilidad de muerte en la fase aguda18. Zachary, et al. 7, evaluaron de manera retrospectiva los niveles de lactato en pacientes con trauma cerrado o abierto, al menos dos veces en las primeras 24 horas de ingreso; la mortalidad fue del 7,3 %.

La media de la concentración inicial de los sobrevivientes, fue más baja que la de los fallecidos, con una diferencia estadísticamente significativa. La supervivencia fue de 99,4 % entre los pacientes cuya segunda medida ya era normal.

En las últimas décadas, la cuantificación del lactato se ha desarrollado como un método para detectar pacientes con alto riesgo de muerte y complicaciones; su depuración se ha utilizado como un marcador para la reanimación en pacientes con choque séptico o trauma.

En una revisión sistemática, Baxter, et al. 17, evaluaron si un nivel de lactato inicial predice la mortalidad; incluyeron 28 artículos con 44.154 pacientes, y el trauma cerrado o abierto.

Lactato absoluto

Aunque los resultados fueron muy heterogéneos, en la mayoría se encontró una clara relación, y significativa, entre el lactato absoluto al ingreso y mayor riesgo de muerte temprana (en menos de 48 horas), gravedad del trauma, falla multiorgánica, complicaciones respiratorias, necesidad de hemoderivados, asistencia respiratoria mecánica, soporte vasopresor y mayor estancia hospitalaria.

En el presente informe sobre pacientes con trauma penetrante grave, se presentaron valores muy altos de lactato al ingreso: 37,8 mmol/L (rango: de 23,4 a 66,3); en los fallecidos, dichos valores duplicaron los de los supervivientes.

La interpretación de un único resultado puede ser insuficiente, ya que el trauma es una situación dinámica y puede ignorarse la hipoxia tisular oculta; es más apropiada la medición seriada del lactato.

La depuración del lactato fue descrita inicialmente por Ngyuyen, et al.15, que demostraron que, como guía, puede ser equivalente a la medida de la oxigenación venosa central en casos de reanimación por sepsis.

En varios estudios se ha demostrado el papel de la cuantificación inicial del lactato y su depuración como un factor pronóstico de mortalidad y estancia hospitalaria. En la mayoría de estudios no se discrimina entre trauma penetrante o cerrado, y los resultados son variables.

Abramson, et al. 19, estudiaron de forma prospectiva 76 pacientes traumatizados. De este grupo, sobrevivieron: el 100 % de aquellos en quienes se normalizó el lactato en las primeras 24 horas, el 77,8 % cuyo lactato se normalizó en las primeras 48 horas y solo el 13,6% entre quienes sucedió después de las 48 horas.

Odom, et al. 13, en una cohorte retrospectiva de pacientes traumatizados, observaron que más de 4 mmol/L de lactato como valor inicial y un aclaramiento de 30 % o menos a las 6 horas, fueron factores predictores de mortalidad en esta cohorte.

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Depuración de lactato

González, et al. 20, realizaron una revisión bibliográfica sistemática con el propósito de evaluar la depuración de lactato en una subpoblación de pacientes con trauma penetrante, como factor pronóstico para mortalidad y estancia hospitalaria. Se analizaron seis estudios de cohorte, que agruparon 350 pacientes con trauma penetrante.

Los trabajos fueron publicados en épocas diferentes y la forma de evaluar la depuración del lactato no fue uniforme; por esto, el manejo estadístico de la información no fue homogéneo y no se logró estandarizar los resultados.

Sus resultados sugieren que, en aquellos pacientes que ingresan con las cifras más altas y los que tardan más en normalizarlas, la mortalidad es mayor que en aquellos que ingresan con valores normales o los normalizan rápidamente.

Una situación similar se presentó en este estudio.

En los casos fatales, los valores absolutos de lactato a las 6, 18 y 24 horas fueron significativamente más altos y, además, no se alcanzó la depuración del 50% del valor inicial en los distintos intervalos.

En el presente estudio, se incluyeron solo los 130 pacientes con trauma penetrante grave. Se demostró que los niveles elevados de lactato al ingreso y la no depuración en las primeras 24 horas, se asocian con peores resultados clínicos y de mortalidad. Seis (75 %) de los 8 pacientes que no sobrevivieron, no habían alcanzado a depurar ni el 50 % del lactato inicial a las 12 horas del ingreso y solo la mitad lo logró a las 24 horas. Los valores medidos a las 6, 12, 18 y 24 horas, fueron significativamente más altos en los pacientes fallecidos.

Hay una tendencia a una mayor mortalidad cuando los pacientes no alcanzan a depurar el 50 % del lactato inicial a las 12, 18 o 24 horas de ingreso.

Infección del sitio operatorio

No se encontraron diferencias significativas en la infección del sitio operatorio o la depuración de lactato: la media del tiempo de hospitalización y estancia en cuidados intensivos en los pacientes con infección del sitio operatorio, fue mayor, lo que incrementa la morbilidad e implica mayores costos hospitalarios. La estancia en la unidad de cuidados intensivos y hospitalaria fue mayor en quienes no lograron una depuración mayor o igual del 50 % de lactato inicial en las primeras 12 horas.

No hay reportes en la literatura de estudios con similares características al nuestro, con información prospectiva y con una población exclusivamente de trauma penetrante grave.

La principal limitación fue el tamaño de la muestra. El cálculo se hizo con un supuesto de 20 % de mortalidad, pero esta fue de 6,2 %, lo que podría explicar la falta de resultados estadísticamente significativos en algunos de los resultados.

La menor mortalidad con respecto a la estimada se explica por la exclusión de los pacientes que morían en el quirófano o en las siguientes seis horas posquirúrgicas.

En conclusión, se demuestra la utilidad de hacer seguimiento del lactato en las primeras 24 horas, como un factor pronóstico en casos de trauma penetrante grave. La depuración del lactato puede representar un buen parámetro para analizar la calidad de la reanimación en trauma; una depuración rápida es un fuerte predictor de supervivencia, la falta de depuración se asocia con resultados clínicos adversos. Su medición no es costosa, es rápida y está disponible.

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Fecha de recibido: 8/06/2018 – Fecha aceptación: 21/08/2018
Correspondencia: Diana Catalina Pineda, MD
Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia. Dirección: Calle 64 Nº 51D-154, bloque 8, segundo piso, Medellín, Colombia – Conmutador: (574) 444 1333 Correo electrónico: catapi@hotmail.com
Citar: Pineda-Garcés DC, González-Urhan M, Morales-Uribe CH. Aclaramiento de lactato en trauma penetrante grave. Rev Colomb Cir. 2018;33:380-9. https://doi.org/10.30944/20117582.85
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