En el estudio se incluyeron pacientes afectos de várices, derivados desde el Sistema Público de Salud al Servicio de Cirugía General y Flebología del Hospital Viamed Montecanal y tratados mediante safenectomía. Su duración fue de 24 meses, de septiembre de 2012 a octubre de 2014. Los controles para la evaluación de los resultados y la morbilidad a largo plazo, se programaron, como mínimo, un año después del acto operatorio y finalizaron en junio de 2016.
Diseño
Se trató de un estudio prospectivo aleatorizado de forma equilibrada, asignando un número similar de sujetos a cada grupo del ensayo mediante la aplicación alternativa de cada una de las técnicas estudiadas, o bien, la utilización de una misma técnica a lo largo de una sesión quirúrgica completa. Los procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y el seguimiento fueron llevados a cabo por el mismo facultativo, minimizando el factor de dependencia del cirujano.
Las variables registradas fueron las siguientes:
- Primera cita en consulta y en las revisiones durante los dos primeros meses: epidemiología, tipo de anestesia, tratamiento ambulatorio, morbilidad quirúrgica (alteraciones cutáneas, infección, hematoma, trombosis superficial), síntomas tempranos de afectación neurológica y duración de la incapacidad laboral.
- Revisión al año: presencia de recidiva varicosa (incluyendo clasificación y tratamiento propuesto) y secuelas neurológicas.
Selección de casos
Los criterios de inclusión fueron: várices sintomáticas con insuficiencia ostial del cayado de la vena safena mayor y dilatación en el muslo, establecidas mediante la evidencia clínica y ecografía Doppler a color; clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) (International Consensus Committee on Venous Disease várices tronculares (C2), con o sin edema de miembros inferiores (C3) o signos de pigmentación o eccema (C4a), de etiología primaria (Ep), que afectaran en exclusiva al sistema venoso superficial (As) y cuya fisiopatología se debiera a un reflujo ocasionado en las válvulas venosas insuficientes (Pr); competencia distal de la safena mayor con ausencia de dilatación o reflujo en los tercios medial y distal de la pierna durante el estudio Doppler; y pacientes laboralmente activos.
Los criterios de exclusión fueron: cirugía venosa previa en la extremidad o cirugía bilateral; estado de anticoagulación o antiagregación, y antecedente de trombosis venosa profunda.
Protocolo diagnóstico
En el transcurso de la primera consulta, se elaboró la historia clínica, se hizo la exploración visual y con ecografía Doppler a color de las extremidades, se firmó el consentimiento informado y se solicitó el estudio preoperatorio.
Técnica anestésica
Las técnicas empleadas fueron la anestesia espinal unilateral con bupivacaína hiperbárica 9, la anestesia general intravenosa con propofol y remifentanilo asociada a la inserción de una mascarilla laríngea 10 y, entre las técnicas combinadas, la sedoanalgesia complementada con una anestesia local tumescente del trayecto de la vena safena mayor utilizando una dilución de bupivacaína, bicarbonato y epinefrina en suero salino 11,12.
Técnica quirúrgica
Se practicó crosectomía reglada a través de una incisión de dos cm por debajo del pliegue inguinal y, además, ligadura de las colaterales, sutura por transfixión del muñón safeno con material no absorbible y disección del tronco de la safena mayor en el tercio superior del muslo para desconectar las safenas accesorias y la comunicante de Giacomini.
A continuación, se practicó una safenectomía larga hasta el maléolo interno o una safenectomía corta hasta el tercio superior o medio de la pierna. La fleboextracción se practicó según la técnica descrita por van der Stricht o mediante extracción con un PIN-Stripper 13,14, llevando a cabo la invaginación sobre un hilo largo de seda gruesa o la guía plástica del kit de safenectomía 13,15,16.
Tras extirpar la vena safena mayor, se procedió a tratar las perforantes insuficientes y colaterales dilatadas mediante flebectomía segmentaria 17, a la vez que se colocó el miembro inferior con una elevación de 30º para favorecer el drenaje venoso.
Una vez suturadas las incisiones con hilo monofilamento de 4 ceros, se colocó un vendaje tricapa (compresas empapadas en suero, Velband® y venda autoadhesiva) confeccionado, en sentido de distal a proximal, para evacuar los restos hemáticos. Tras el vendaje, se procedió al cierre por planos de la incisión inguinal, con especial atención a la oclusión del canal safeno con sutura reabsorbible. El vendaje fue sustituido en la consulta de enfermería entre las 48 y 72 horas por una media elástica de compresión tipo Farmalastic Novum Intelligent® o Mediven Struva® 23-35.
Descripción de las complicaciones
Las anomalías neurológicas se agruparon según la clasificación de Morrison y Dalsing 18 en: estadio 1, entumecimiento o sensibilidad reducida
en la pierna, tobillos o región gemelar; estadio 2, parestesias, disestesias o ambas; estadio 3, dolor neurógeno intenso, brusco o lacerante en la pierna, en el dorso del pie o en ambos; estadio 4, otros síntomas; y estadio 5, ninguno de los anteriores.
Para describir las recidivas, se empleó la clasificación propuesta por Perrin, et al., en su estudio REVAS 19 y, para la nomenclatura flebológica, se adoptaron los consensos internacionales 20.
Estadística
En la comparación de las variables clínicas y los resultados obtenidos, para las variables cualitativas se utilizó la prueba de ji al cuadrado (test exacto de Fisher) con la corrección de Yates para muestras pequeñas (<200) y, para las cuantitativas, la prueba t de Student de comparación de medias. En ambas pruebas, el nivel de significación para p fue menos de 0,05; se consideró muy significativo un valor de p menor de 0,01. El tratamiento estadístico de los datos se hizo con el programa informático G-Stat 2.0™.
