Colgajos en hélice de las arterias perforantes, Discusión

Con respecto a la reconstrucción del miembro inferior y, en especial, de los defectos de los tejidos blandos loca­ lizados en el tercio inferior de la pierna, actualmente el cirujano plástico tiene múltiples opciones, pero no por esto menos desafíos. Durante la toma de decisiones, el primer aspecto que se debe considerar es la elección entre colgajos regionales (tradicionales o de arterias perforan­tes) o libres 7. La tasa de complicaciones del miembro inferior para cada uno de ellos puede ser considerable y muy variable, dependiendo de la serie.

En múltiples publicaciones se ha revisado la anatomía vascular del miembro inferior, describiendo todos los territorios con las posibles arterias perforantes en las que se podrían basar los colgajos en hélice 8-10. Además de la presencia de arterias perforantes en el sitio donante deseado, su calidad es la que realmente garantiza una adecuada perfusión del colgajo. La arteria perforante ideal debe tener, por lo menos, 1 mm de diámetro y de 20 a 30 mm de longitud 11.

Durante la toma de decisiones en el proceso recons­tructivo, la primera pregunta que debemos hacernos es: ¿por qué elegir un colgajo de arteria perforante? Los colgajos de arteria perforante tienen múltiples ventajas, a saber: 1) la versatilidad en el diseño y el amplio rango de rotación; 2) la menor morbilidad del sitio donante; 3) la calidad de los tejidos (textura, pigmentación y volumen) es muy similar a la del sitio receptor; 4) no se sacrifican ejes vasculares mayores, y 5) cuando se alcanza la curva de aprendizaje adecuada, la disección es fácil, rápida y de menor costo, comparada con la de los colgajos libres 12-14.

El otro aspecto que se debe considerar son los lími­tes en las indicaciones de los colgajos en hélice de las arterias perforantes. Según nuestra experiencia, cuando la extensión del defecto que se debe cubrir es mayor de 15 cm de longitud, existe un riesgo importante de necrosis distal; esto es un problema ya que, usualmente, se localiza en una zona crítica del defecto por cubrir. Asimismo, en los defectos distales de cubrimiento del pie, como aquellos localizados en el talón, se presentan ciertas dificultades, ya que por su lejanía se necesita mayor arco de rotación y mayor tamaño de las islas de piel para alcanzar el sitio del defecto; por lo tanto, la posibilidad de que se presente necrosis parcial en estos casos se incrementa y la morbilidad del sitio donante, también.

Las tasas de falla terapéutica con los colgajos libres en la reconstrucción del miembro inferior varían según la serie entre 4 y 19 %, y la tasa de complicaciones global está entre 16 y 38 % 15-17. Cuando se revisan las series de colgajos regionales tradicionales, como el colgajo sural, se encuentran tasas de complicaciones globales de hasta 59 % y, para las complicaciones vasculares, la tasa de necrosis total es de hasta 19 % y, la de la parcial, hasta de 17 % 18. En presencia de comorbilidades, como diabetes mellitus, enfermedad arterial oclusiva crónica e insuficien­cia venosa, la tasa de necrosis puede ser de 33 % 19. Con respecto a las tasas reportadas de falla terapéutica con los colgajos de arterias perforantes, la necrosis parcial varía entre 3,8 y 37,5 %, y la necrosis total, entre 3,8 y 17 % 19-21.

En la presente serie, la tasa de necrosis parcial fue de 25 %; el 56 % de estos casos requirió una nueva cirugía para lograr el cubrimiento completo, y la tasa de necrosis total fue de 5 %. Incluyendo las cirugías de revisión, se logró una cobertura efectiva del 100 % de los pacientes. Se encontró una asociación esta­dísticamente significativa de la hipertensión arterial sistémica y la enfermedad arterial obstructiva crónica con la necrosis; además, los pacientes con ASA 3 presentaron mayor tasa de complicaciones. Como era de esperarse, entre más comorbilidades tenga el paciente, es más probable que presente complicaciones y la edad, en forma aislada, podría no ser un factor limitante. Dependiendo de la serie que se revise, se puede encontrar gran variabilidad en la tasa reportada de complicaciones, lo cual podría explicarse por las diferentes variables que podrían influir en el resul­tado, tales como el tipo de paciente y sus diferentes comorbilidades.

Consideramos que este estudio muestra por primera vez la experiencia local, y tiene como ventaja el haber incluido pacientes muy heterogéneos, de diferentes edades y con distintas comorbilidades, lo cual demuestra que los colgajos en hélice de las arterias perforantes son una alternativa segura y muy versátil, teniendo en cuenta que, a mayor número de comorbilidades, es mayor la probabilidad de complicaciones. La desventaja de este estudio es su diseño retrospectivo y el número de pa­cientes, lo cual puede generar sesgos en la selección al recolectar toda la información deseada.

Conclusión

Los colgajos en hélice de las arterias perforantes son una opción confiable de cubrimiento para los defectos de tejidos blandos del miembro inferior, con tasas de complicaciones similares a las de otros métodos tradicio­nales. Las comorbilidades, como la hipertensión arterial sistémica y la enfermedad arterial oclusiva crónica, y un puntaje de 3 en la clasificación ASA, se asociaron con un mayor riesgo de necrosis en este estudio y deben ser tenidas en cuenta en la elección del procedimiento que se vaya a realizar.

Helicoidal flap of perforating arteries in reconstruction of resection defects in the lower extremity: experience at the University IPS, Medellín, Colombia

Abstract

Introduction: Pedicled propeller perforator flaps are a versatile local reconstructive option for defects of the lower leg, ankle and foot.

Material and methods: A retrospective review of 37 cases undergoing this procedure in the period 2012 to 2015 was performed. The analysis includes demographic and perioperative factors, complications and outcomes. Thirty-seven flaps were performed on a single perforator from any of the major vascular axes of the lower extremity.

Results: The mean age was 44.3 years (range 18 -82 years). Etiology of soft tissue defects was trauma in 32% of the cases, but osteomyelitis, pressure sores and vascular ulcers were also present. Pedicle rotation arch ranged between 90 to 180 degrees. There was 5% percent complete necrosis and 24% partial flap failure rate, both associated with arteriopathy and ASA 3 score.

Conclusion: Propeller perforator flaps provide reliable coverage for lower limb defects, with a comparable rate of complications to traditional regional flaps.

Key words: Perforator flap; lower extremity; wounds and injuries; comorbidity; postoperative complications; necrosis.

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Correspondencia: Carolina Posso, MD
Correo electrónico: carolina.posso@gmail.com
Medellín, Colombia