Presentación de Caso: Manejo del Adenoma de la Ampolla de Vater

Jaime Solano1, LuisFelipe Cabrera2, Renzo Pinto3, Rocío López4

Palabras clave: adenoma; ampolla hepatopancreática; pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica; esfinterotomía endos­cópica; endosonografía.

Resumen

A lo largo de la historia, el manejo de los tumores periampulares, malignos o benignos, ha sido la cirugía radical. Sin embargo, la gran complejidad de estos procedimientos, sus complicaciones y su alto índice de mortalidad hicieron impulsar el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.

Se presenta el caso clínico de una paciente de 55 años, con hallazgo incidental de un adenoma de la ampolla de Vater en una endoscopia de vías digestivas altas, T1N0M0, manejado con papilectomía endoscópica, sin complicaciones y con márgenes negativos en el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica.

La papilectomía endoscópica, fue reportada por primera vez por Ponchon, et al., en 1989. La presentación clínica del adenoma de la ampolla de Vater es asintomática y su diagnóstico es incidental en la endoscopia de vías digestivas altas. El diagnóstico de este tipo de neoplasia se hace teniendo en cuenta la apariencia endoscópica y la histología; por lo tanto, es vital la utilización de un duodenoscopio lateral para poder tener una evaluación completa de la papila. Es importante practicar una ultrasonografía endoscópica biliopancreática, ya que esta determina la profundidad de la lesión y, además, permite descartar adenomegalias locales o regionales. La papilectomía endoscópica es un procedimiento que requiere de manos experimentadas para disminuir el riesgo de complicaciones.

Introducción

A lo largo de la historia, el manejo de los tumores pe­riampulares, malignos o benignos, ha sido la cirugía radical. Se inició con Alessandro Codivilla en 1898, quien describió la técnica quirúrgica de la pancreatoduo­denectomía; posteriormente, en 1899, William Halsted practicó la primera ampulectomía transduodenal y, en 1909, Walther Kausch llevó a cabo la primera resección de un tumor periampular empleando la técnica de la pancreatoduodenectomía, la cual fue perfeccionada por Allen Whipple en 1935. Sin embargo, la gran comple­jidad del procedimiento, sus complicaciones y su alto índice de mortalidad impulsaron el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, indicadas en la enfermedad benigna ampular, como es el caso del adenoma de la ampolla de Vater y la papilectomía endoscópica 1,2.

El adenoma de la ampolla de Vater es una lesión glandular proliferativa, que emerge de la papila duo­denal. Su diagnóstico aumentó gracias a la endoscopia de vías digestivas altas indicada por dispepsia y otros síntomas inespecíficos. Se considera premaligna, con­formando la asociación de adenoma y carcinoma, ya que en el 90 % de los adenocarcinomas de la ampolla de Vater se identifica tejido adenomatoso en el estudio histológico. Su prevalencia varía entre 0,04 % y 0,12 %. Se asocia con la poliposis adenomatosa familiar hereditaria, en la cual existe un riesgo hasta 124 veces mayor de iniciar con un adenoma de la ampolla de Vater, siendo este la causa de muerte en pacientes después de una colectomía total 3,4.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 55 años, con un cuadro clínico de un año de evolución consistente en astenia, adina­mia, náuseas sin emesis, epigastralgia y leve distensión abdominal intermitente. La paciente refirió el antece­dente de hipotiroidismo manejado con levotiroxina, secundario a la tiroidectomía total por un carcinoma papilar de tiroides.

En el examen físico no se encontraron alteraciones. En la endoscopia de vías digestivas altas se encon­tró gastritis antral difusa y papilitis de Vater (figura 1), y en la colonoscopia total, hemorroides internas de grado I. En las biopsias se observó un adenoma túbulo-velloso de la ampolla de Vater, sin evidencia de displasia de alto grado, por lo cual se practicó una ultrasonografía endoscópica en la que se encontró una lesión hiperecoica de aspecto neoplásico en la papila de Vater, originada en la mucosa superficial y profunda, y que respetaba la muscular propia. No se evidenciaron adenomegalias perilesionales (figura 2). Para descartar metástasis, se practicó una resonancia magnética de abdomen, la cual se encontró dentro de límites normales, lo cual clasificó el adenoma de la ampolla de Vater como T1N0M0.

Con tales hallazgos, se decidió practicar una papilec­tomía endoscópica, bajo anestesia general, previa firma del consentimiento informado.

Durante el procedimiento, se evidenció una lesión de 2 por 1,5 cm en la ampolla de Vater, que protruye hacia la luz intestinal. Se procedió a introducir una cánula en la papila (figura 3) y a resecar la ampolla de Vater con el asa de polipectomía, empleando diatermia con corte en 30 (figura 4), hasta extraer la pieza quirúrgica, cuyos bordes de sección estaban libres de infiltración (figura 5). Se introdujo una cánula en el conducto pancreático de Wirsung y se practicó la papilotomía con un papiló­tomo en asa; se avanzó la guía y se practicó una nueva colangiografía endoscópica retrógrada; se dejó una en­doprótesis (stent) biliar de 8,5 F x 10 cm (figura 6). No se presentaron complicaciones durante el procedimiento.

Adenoma de la ampolla de VaterLesión hipere­coicaAmpuloma
Papilectomía endoscópicaPieza quirúrgica de AdenomaEndoprótesis pancreática y biliar

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