Revisión Bibliográfica
Carlos Duarte1, Héctor López 1, 2
Palabras clave: melanoma; interferón-alfa; quimioterapia; radioterapia; cirugía.
Resumen
El melanoma acral lentiginoso es el tipo de melanoma de localización distal más frecuente, suele diagnosticarse en los estadios más avanzados y tiene un comportamiento biológico más agresivo que otros tipos de melanoma, por lo cual son de peor pronóstico. Representa entre el 5 % y el 10 % de los melanomas malignos y es más frecuente en asiáticos, en la raza negra y en latinoamericanos.
El objetivo de este artículo fue hacer una revisión bibliográfica actualizada con el fin de conocer las tasas de incidencia del tumor, los nuevos avances con respecto a los factores de riesgo, biología molecular, diagnóstico y tratamiento, y el desarrollo de nuevos tratamientos en el manejo del melanoma avanzado y metastásico.
Introducción
El melanoma es el tumor maligno de piel más agresivo, con capacidad de dar metástasis linfáticas y hemáticas, y causa el 90 % de muertes asociadas a este tipo de tumor. En el 2012, en Estados Unidos se diagnosticaron 76.250 nuevos casos de melanoma que causaron 9.180 muertes 1. Desde mediados de los años 60, la incidencia del melanoma maligno se ha incrementado en todo el mundo. La tasa de incidencia en Europa es de 10 a 20 por 100.000 personas, en los Estados Unidos, de 20 a 30 por 100.000, y en Australia, de 50 a 60 por 100.000 personas 2.
En Colombia, según el Registro de Cáncer de Cali, el promedio anual de incidencia de melanoma se incrementó entre 1966 y 2007 de 1,6 a 3,5 en hombres y de 1,0 a 3,2 en mujeres. Los datos del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta de Bogotá indican que el melanoma se incrementó del 2003 al 2005 de 2,7 casos por 10.000 a 13 casos por 10.000. En el Instituto Nacional de Cancerología se reportó que el melanoma maligno había sido la principal causa de muerte por neoplasias de piel (40 %) y que representó el 1 % del total de muertes por cáncer 3.
En el 2010, en el Instituto Nacional de Cancerología se registraron 143 casos nuevos de melanoma; de estos, 35 fueron diagnosticados como melanoma acral lentiginoso, correspondientes a 24,5 % del total de melanomas 4.
Existen cuatro subtipos principales de melanoma: el de extensión superficial –el más frecuente– (60 a 70 %), el melanoma nodular (15 a 30 %), el melanoma lentigo maligno (5 %) y el melanoma acral lentiginoso (5 a 10 %). Según algunos autores, el 7 % de todos los melanomas cutáneos se localizan en zonas distales 5. Todos los tipos de melanoma maligno se pueden encontrar en zonas distales, pero el subtipo más prevalente es el melanoma acral lentiginoso. Este subtipo aparece en el dorso de las manos y los pies, en las palmas, las plantas, las muñecas, en los tobillos y en la región subungular 6.
El melanoma acral lentiginoso es el subtipo más común de melanoma en las razas no caucásicas, el 70 % en personas de raza negra, 40 % en asiáticos, 15 % en hispanos y solo de 2 a 8 % en caucásicos; sin embargo, no presenta una mayor incidencia global con respecto a los demás subtipos de melanomas mencionados anteriormente. La edad media de presentación es superior que en el resto de los melanomas malignos, entre la quinta y sexta década, con un pico máximo de presentación a los 70 años 7.
La primera descripción de un melanoma acral lentiginoso fue hecha por Redd, et al., en 1976. El primer reporte de casos clínicos fue publicado por Arrington en 1977, con un total de 27 casos, y se consideró como un subtipo histológico de los melanomas malignos en 1979 8, 9.
El melanoma acral lentiginoso se diagnostica con menor frecuencia en estadios tempranos respecto al melanoma lentigo maligno y el de extensión superficial. Este hecho podría ser explicado por varias hipótesis no excluyentes entre sí: un comportamiento biológico más agresivo que en otros tipos de melanoma maligno, falta de conciencia en la población de la posibilidad de que el melanoma se presente en las regiones subungulares o palmo-plantares, presentación clínica distinta a las de otros tipos de melanoma maligno o dificultad para detectar las lesiones por estar ocultas a la vista durante la vida cotidiana o por una menor atención primaria de salud debido al grupo de edad en que se presenta 10, 11.
Sus factores etiológicos probablemente difieren de los de los melanomas cutáneos que se presentan en otros sitios anatómicos. La radiación ultravioleta probablemente no juegue un papel importante en las zonas no expuestas, como palmas y plantas. La patogénesis del melanoma acral lentiginoso no es clara, algunos estudios han vinculado la exposición a químicos y las lesiones traumáticas como factores de riesgo en poblaciones caucásicas. Además, en personas de raza negra y en las que tienen la piel con pigmentación intermedia, como los latinos y los asiáticos, así como en los de raza blanca, el melanoma acral lentiginoso ocurre en zonas no expuestas a la luz ultravioleta, por lo que esta causa podría no ser el factor etiológico más importante para este tipo de melanoma 8, 9, 11, 12, 13.
La localización de estos melanomas en zonas de apoyo, sugiere que la presión puede tener algún papel etiopatogénico, quizá asociado al calor o a los traumatismos repetidos. El reciente hallazgo de la sobreexpresión de NUAK2 en los melanomas acrales lentiginosos podría apoyar esta teoría 14.
Factores pronóstico
Presenta los mismos factores pronóstico que cualquier tipo de melanoma, como lo son el estado del ganglio centinela, la presencia de satelitosis microscópicas, la invasión vascular, la regresión, el infiltrado linfocitario intratumoral y el tipo celular predominante. Se encontró que el espesor del tumor, según la clasificación de Breslow, la presencia de ulceración, el estadio histopatológico y el índice mitótico (mayor de una mitosis por mm2), son los factores pronóstico más importantes asociados con una menor supervivencia libre de enfermedad específica, según estudios recientes 15,16.
Otros factores asociados a un mal pronóstico son la edad avanzada y el sexo masculino. La presencia de nevus melanocíticos y el grado de invasión de Clark, son factores con un poder pronóstico moderado. Cabe recalcar que en numerosos estudios se encontró que la variable histológica no se consideró como factor pronóstico para la supervivencia, cuando se lo corrigió con el grosor del tumor (grosor de Breslow y grado de Clark) 17, 18.
En un estudio en España, se determinó que en el grupo de melanoma acral lentiginoso, la supervivencia fue de 32,9 meses en comparación con 40,7 meses en el de melanomas no acrales, con valores estadísticos significativos. La disminución de la supervivencia se explicaría por el mayor grosor de Breslow y grado de Clark encontrados en el melanoma acral lentiginoso, y no por la localización o por el tipo histopatológico encontrado. Esto se correlaciona con la demora en el diagnóstico de este tipo de melanoma, que se estima en 1 a 3,7 años, y en la cual parecen estar involucrados muchos factores como, por ejemplo, edad avanzada, sitios ocultos, presentación inusual y diagnósticos previos errados 19.
1. Cirugía Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
2. Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, D.C., Colombia
