Álvaro Sanabria1, AndrésChala 2, AdonisRamírez3, AndrésÁlvarez4
Palabras clave: glándula tiroides; enfermedades de la tiroides; neoplasias de la tiroides; cirugía; anatomía.
Resumen
La anatomía quirúrgica es la parte de las ciencias básicas que es aplicada por los cirujanos en el desarrollo de los procedimientos quirúrgicos. La anatomía quirúrgica hace énfasis en las áreas corporales con una visión tridimensional de sus estructuras y en las relaciones entre estructuras. El cuello es el sitio con mayor densidad de órganos y tejidos por área corporal. La cirugía de cuello se ha considerado de alta complejidad y en ella el conocimiento profundo de la anatomía permite un adecuado tratamiento con reducción de las complicaciones y las secuelas. El objetivo de esta revisión es ofrecer una aproximación general a los puntos más relevantes que deben considerarse en la cirugía de tiroides.
Introducción
La anatomía quirúrgica es la parte de las ciencias bá¬sicas que es aplicada por los cirujanos en el desarrollo de los procedimientos quirúrgicos. A diferencia de la anatomía sistémica, la anatomía quirúrgica hace énfasis en las áreas corporales con una visión tridimensional de sus estructuras y en las relaciones entre estructuras. Además, introduce un interés particular en relación con la localización de las incisiones que ofrezcan un adecuado campo quirúrgico con un componente estético y funcional propicio.
La cirugía de cuello es una especialidad de la cirugía general que se ocupa del tratamiento de las enfermedades benignas y malignas localizadas en esta región. Como el cuello es el sitio con mayor densidad de órganos y tejidos por área corporal, la cirugía de cuello se ha considerado de alta complejidad y en ella el conocimiento profundo de la anatomía permite un adecuado tratamiento con reducción de las complicaciones y las secuelas. En parti¬cular, la cirugía de cuello es eminentemente de resección y debe cumplir las condiciones de la cirugía oncológica, preservando las estructuras vitales y funcionalmente importantes. Un área particular de la cirugía de cuello es la de tiroides, la cual se ha considerado desde sus inicios como una de las actividades donde la maestría del cirujano y el conocimiento anatómico específico determinan buenos resultados clínicos.
El objetivo de esta revisión es ofrecer una aproxi¬mación general a los puntos más relevantes que deben considerarse en la cirugía de tiroides, incluyendo, no solamente el área tiroidea propiamente dicha, sino las áreas cervicales que deben abordarse en el manejo in¬ tegral de la condición, que incluye el vaciamiento del compartimiento central y de la porción lateral del cuello. Piel y músculos Pliegues cutáneos A pesar de la amplia preocupación que existe entre los cirujanos de tiroides por la realización de procedimientos mínimamente invasivos con poca repercusión estética, poco ha sido lo que se ha escrito al respecto de la anatomía de la piel del cuello. Esto cobra importancia, porque la localización de la incisión, si se pretende que sea estética, debería quedar localizada en uno de los pliegues cutá- neos del cuello que permita mimetizar la cicatriz con los pliegues normales. La cantidad de referencias al respecto es bastante pobre. Cavalcanti, et al.1, publicaron en el 2007 un estudio sobre las características anatómicas de la piel del cuello. En él se detalla claramente la existencia de tres pliegues cervicales cutáneos: inferior, medio y superior, con una frecuencia de identificación clínica de 32 %, 88 % y 75 %, respectivamente. Este detalle es clínicamente importante porque la identificación de los pliegues cutáneos debe ayudar a la selección del sitio de la incisión quirúrgica y, además, la marcación del sitio de la incisión debería hacerse con el paciente despierto y en posición anatómica para garantizar que, una vez el paciente tenga extensión cervical durante el intraoperatorio, las referencias anatómicas originales no se pierdan (figura 1). Otro punto relevante con respecto a la anatomía de la piel en el cuello es la extensión de la incisión. Tradicionalmente, se ha seguido la norma de que la incisión debe ser lo suficientemente amplia para que permita la identificación y manipulación de todas las estructuras del sitio anatómico. Sin embargo, a medida que han pasado los años y el cirujano se ha especializado en áreas específicas del cuerpo, el tamaño de la incisión ha ido disminuyendo. Desde la tradicional incisión de Kocher (figura 2), cuyos límites anatómicos incluían el borde anterior de los músculos esternocleidomastoideos, progresivamente se ha ido disminuyendo el tamaño de la incisión, y, en la actualidad, la mayoría de los cirujanos expertos en cirugía tiroidea hacen incisiones que están entre los 3 y los 5 cm si se trata de una cirugía para una tiroides de tamaño corriente (figura 3)2,3. Esta longitud puede extenderse debido a factores propios del paciente (obesidad, cuello corto, dificultad en la extensión del cuello) o de la condición tiroidea (bocio gigante, bocio sumergido)4. Esta disminución de la incisión fue posible gracias al entendimiento de los espacios de las fascias y la movilidad que permite la piel del cuello para extender el tamaño de la incisión por debajo del platisma. Una extensión de esta filosofía, es la creciente incorporación de la tiroidectomía mínimamente invasiva 5 (Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy, MIVAT), en la cual las incisiones miden 2 cm, en promedio, y la tiroidectomía totalmente endoscópica, ya sea por vía axilar o mamaria, con el uso del robot o sin él (figura 4)6,7.
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En relación con los pliegues cutáneos, también es necesario mencionar que existen múltiples opciones para hacer las incisiones de los vaciamientos ganglionares cervicales. Particularmente, para los casos de vaciamiento funcional en carcinoma de tiroides, la opción de la incisión en palo de hockey o delantal (figura 5)8 puede ser reemplazada fácilmente por una incisión transversal única, que sigue los pliegues cutáneos y que se extiende posteriormente hasta el borde anterior del músculo trapecio, la cual ofrece una mejor calidad estética sin comprometer la posibilidad de resección oncológica (figura 6)9. Cabe anotar que también se han probado vaciamientos de cuello con incisiones mínimas siguiendo los pliegues de la piel, aunque hay pocos estudios de reporte de casos (figura 7).
1 Médico cirujano, MSc, PhD, cirujano de Cabeza y Cuello, Hospital Pablo Tobón Uribe; profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Médico cirujano; jefe, Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello; profesor Asociado de Cirugía, Facultad de Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
3 Médico cirujano, MSc, cirujano de Cabeza y Cuello, Clínica Mediláser Neiva; profesor de Cirugía, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia
4 Médico cirujano; jefe de Cirugía, Clínica Palermo; cirujano de cabeza y cuello, Hospital Mederi; profesor, Departamento de Cirugía, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia
Sanabria Á, Chala A, Ramírez A, Álvarez A. Anatomía quirúrgica cervical de importancia en cirugía tiroidea. Rev Colomb Cir. 2014;29:40-48.
