Existen algunos elementos de cirugía oncoplástica en la lumpectomía o tumorectomía, que es la cirugía recomendada para el cáncer de mama y, por esta razón, la más realizada y en la que se debe centrar la mayor atención, ya que en la primera cirugía está la garantía del éxito; éstos son:
1. Se debe hacer la incisión sobre el tumor. No hay que crear un túnel o trayecto debajo de la piel si el tumor es retroareolar o cercano al pezón; la mejor incisión es periareolar (cuadrantectomía retroareolar).
2. La mejor cirugía en mama es la lumpectomía, lo que lleva a recomendar la resección en bloque del tumor y tejido sano peritumoral, y condenar la resección en fragmentos (piece-meal resection) que hace perder dos elementos fundamentales del pronóstico, como lo son el tamaño y los bordes. Cuando la resección no se hace en bloque (lumpectomía), la probabilidad de perder la mama, especialmente en mamas pequeñas, puede llegar al 50% y, si esto no sucede, se afecta el resultado estético (oncoplástico).
3. No se deben dejar drenajes.
4. Es necesario hacer una cuadrantectomía con diagnóstico patológico previo, ya sea biopsia con aspiración con aguja fina o trucut.
5. La mayoría de las veces no es necesario afrontar el tejido mamario conservado, pero si la resección es amplia, es mejor disecar la mama restante liberándolo de la fascia del músculo pectoral y afrontarlo.
6. Las biopsias abiertas están abolidas para el diagnóstico de cáncer de mama; las percutáneas con agujas finas o trucut lo hacen hasta en 95 a 98%.
7. Cuando no se pueda hacer por aguja y necesariamente haya que hacerla abierta (2% de los casos), se debe planear como si fuera maligna y cumplir con el axioma de que “la menor cirugía en mama es la lumpectomía” o que la biopsia abierta de mama se llama lumpectomía.
8. No se debe resecar el complejo areola-pezón en tumores retroareolares, si no está comprometido. Anteriormente era rutinaria la resección solamente por la localización retroareolar.
9. No se debe resecar la piel si no está comprometida. Aumenta la asimetría y la deformidad. Igualmente, no es necesario resecar la fascia.
10. No está demostrado que haya que resecar la cicatriz previa (a menos que sea antiestética) por el temor a las “siembras” que pudieran haber quedado por la cirugía anterior. Tampoco está demostrado que siempre haya que iniciar la reintervención por la misma incisión previa. La resección rutinaria de la cicatriz (lo mismo que resecar la piel) empeora el resultado estético.
11. Si el tumor está en el cuadrante superior externo y hay que hacer vaciamiento axilar, es mucho mejor hacerlo por incisiones separadas. El drenaje que rutinariamente se deja después del vaciamiento succiona toda la piel de la axila y del cuadrante con resultados lamentables. Diferente es la situación cuando se usa la técnica del ganglio centinela que no requiere drenaje.
12.La relación seno-tumor es la variable más importante en la toma de decisiones para la cirugía. Si ésta no es buena, hay que pensar inmediatamente en quimioterapia neoadyuvante, cuyo objetivo principal es aumentar la tasa de cirugías conservadoras, lo cual se logra en promedio hasta en 30% de los casos.
13.La orientación de la pieza quirúrgica es de vital importancia; se han propuesto hasta colorantes diferentes para hacerlo de la mejor manera. En nuestro medio, hilos bien colocados (idealmente colocarlos en el espécimen in situ cuando todavía falta completar el 10% de la resección), orientados y representados con un esquema en la hoja de patología es suficiente. Esto evita que, si resulta un borde positivo, sea necesario hacer resecciones tridimensionales nuevamente, lo que ocasiona mayor compromiso de la mama.
14.Se debe solicitar estudio de receptores hormonales (estrógenos y progestágenos) y erb-2-new a todos los especímenes, para definir el pronóstico y el tratamiento.
15.Las lumpectomías de pacientes con respuesta clínica completa a la quimioterapia neoadyuvante, requieren márgenes más amplios que las resecciones estándares. Se ha demostrado en estos casos que la frecuencia de márgenes positivos es probablemente mayor por la fragmentación que la quimioterapia hace del tumor, lo cual hace difícil precisar los márgenes intraoperatoriamente.
16.Los bordes positivos ya no son indicación de mastectomía. Inclusive, se pueden hacer 2 a 3 resecciones con buenos resultados estéticos, sin comprometer el pronóstico oncológico. En el análisis multivariado realizado por Morrow y colaboradores(2007) el número de resecciones por márgenes positivos no es un factor de riesgo para recurrencia: la mastectomía debe ser el último recurso quirúrgico en esos casos.
17.Los márgenes no deben ser una camisa de fuerza para definir, por ejemplo, entre una lumpectomía central sola y una lumpectomía central con resección del complejo areola-pezón, dos procedimientos definitivamente diferentes en su impacto emocional. El aumento de la amplitud de los márgenes no disminuye la recurrencia local y Dixon (2007) demostró que los márgenes de 1 a 2 mm de diámetro tienen resultados oncológicos, medidos en términos de recurrencia local, similares a los que se obtienen con márgenes más amplios. A mayor tamaño de los márgenes, mayor riesgo estético.
18.Las incisiones paralelas a las líneas de relajación, conocidas como líneas de Kraissl (26), producen mejores resultados estéticos.
19. Las pacientes con mamoplastia de aumento con implantes previos y cáncer de mama oncológicamente, se tratan igual que las que no tienen implantes. No es necesario de ninguna manera retirar el implante o hacer mastectomía. Se debe informar a la paciente que la radioterapia aumenta la probabilidad de un resultado estético desfavorable, principalmente por la contracción capsular (especialmente, si la prótesis no es retromuscular), y la pérdida de elasticidad de la mama (fibrosis), que pueden llevar hasta en 50% de los casos al retiro o cambio de la prótesis y capsulectomía.
20.Ha desaparecido el tratamiento estandarizado, rutinario y conservador de la mama: individualizar con criterios oncoplásticos es la nueva concepción. Desaparece la “one size fits all surgery” en mama. Es fundamental dialogar con la paciente sobre los resultados; se debe insistir en que la cirugía es una profesión de medios y no de resultados, especialmente en la oncología, en la cual existen variables que interactúan, como la biología del tumor, la quimioterapia, la radioterapia, la variabilidad del ser humano y sus tejidos.
